Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
АТХ-код: R03BA02 (Будесонид)
Торговые названия
Симбикорт Турбухалер, Будесонид Изихейлер, Тафен Новолайзер, Пульмикорт, Пульмикорт Турбухалер, Будесонид-натив, Будиэйр, Форадил Комби
Глюкокортикостероид с высокой местной противовоспалительной активностью и низкой системной биодоступностью. Подавляет транскрипцию провоспалительных генов через геномные и негеномные механизмы. Уменьшает число и активность тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов в слизистой дыхательных путей. В ингаляционной форме эффект начинается через несколько часов, максимальный эффект развивается через 1-2 недели регулярного применения. Устраняет воспаление, лежащее в основе астмы, в отличие от бронходилататоров, которые снимают только бронхоспазм.
Первая линия
Препарат первой линии базисной (controller) терапии бронхиальной астмы у взрослых и детей по 2024. На ступенях 1–2 у взрослых GINA рекомендует низкие дозы будесонид/ по требованию (anti-inflammatory reliever). На ступени 3 – регулярный прием низких или средних доз ИГКС в комбинации с ДДБА (формотерол, салметерол). Снижение астматической смертности на ИГКС подтвердили крупные мета-анализы. Стартовая доза 200 мкг 2 раза в сутки.
Индивидуальное решение
По 2024 ИГКС в ХОБЛ применяют не во всех случаях. Тройная терапия (ИГКС + ДДБА + ДДАХ) показана при частых обострениях или эозинофилии. У пациентов без этих критериев ИГКС не дают пользы и повышают риск пневмонии – предпочтительна двойная бронходилатационная терапия (ДДБА + ДДАХ).
ИГКС у пациентов с ХОБЛ – только при частых обострениях (≥ 2 в год или 1 с госпитализацией) или эозинофилии крови ≥ 300/мкл.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Ингаляционные ГКС не являются препаратом скорой помощи при остром бронхоспазме. Эффект развивается часами и днями, не минутами. При приступе используют бета-2-агонист короткого действия (сальбутамол) и при необходимости системный кортикостероид. Будесонид через небулайзер при тяжелых обострениях у детей рассматривают как дополнение, но не замену системного ГКС.
Не рекомендуют
Ингаляционный будесонид при у пациентов без сопутствующей астмы или ХОБЛ международные рекомендации не поддерживают. , CDC, BMJ Best Practice, не относят ИГКС к стандартам лечения простуды. Самолечение Пульмикортом «при кашле» у детей и взрослых распространено в РФ и СНГ и нередко служит причиной задержки правильной диагностики и неоправданной системной экспозиции к глюкокортикоиду.
Не рекомендуют
В 2020-2021 годах после выхода исследований STOIC и PRINCIPLE ингаляционный будесонид получил внимание как средство амбулаторного лечения COVID-19. Последующие метаанализы и рекомендации , NIH, не включили его как стандарт лечения. Эффект на скорость выздоровления был скромный, на тяжелые исходы – незначимый. На сегодня рутинное назначение будесонида при COVID-19 не рекомендуют.
Найдено 19 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Кетоконазол сильно блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма будесонида. Системная концентрация будесонида при пероральном или ингаляционном применении растет в 6–12 раз. Высокий риск синдрома Кушинга при длительном сочетании.
Симптомы
Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия. При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности.
Тактика
Сочетание не назначают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Альтернатива ингаляционного глюкокортикоида – флутиказон/мометазон с меньшей CYP3A4-зависимостью.
Источники
Механизм
Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь печеночного метаболизма будесонида. Системная концентрация будесонида при пероральном или ингаляционном применении растет в 4–8 раз. Описаны случаи синдрома Кушинга и адреналовой недостаточности.
Симптомы
Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности с гипотензией и слабостью.
Тактика
При коротком курсе кларитромицина (5–7 дней) дозу будесонида временно снижают вдвое. При длительной терапии – альтернатива антибиотика (азитромицин, доксициклин) или замена будесонида на флутиказон/мометазон с меньшей CYP3A4-зависимостью.
Механизм
Ритонавир – самый мощный из доступных блокаторов фермента CYP3A4. Системная концентрация будесонида при ингаляционном или пероральном применении растет в 8–10 раз. Высокий риск ятрогенного синдрома Кушинга, особенно при длительной ингаляционной терапии бронхиальной астмы или ХОБЛ.
Симптомы
Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия. При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива ингаляционного глюкокортикоида – беклометазон (меньше CYP3A4-зависимости) или короткодействующие β2-агонисты с ингаляционными антихолинергиками. При невозможности замены – минимальная эффективная доза будесонида и мониторинг гликемии и артериального давления.
Механизм
Амиодарон подавляет CYP3A4 – фермент, ответственный за метаболизм будесонида. Концентрация перорального будесонида может расти, повышая риск ятрогенного гиперкортицизма при длительной терапии. Ингаляционный будесонид всасывается минимально – эффект слабее.
Симптомы
При длительной терапии – круглое лицо, прибавка массы тела с перераспределением жира, истончение кожи, акне, мышечная слабость, нарушения настроения, гипергликемия.
Тактика
При сочетании ингаляционного будесонида (Симбикорт, Пульмикорт) и амиодарона коррекция не требуется. При терапии пероральным будесонидом (Кортимент, Энтокорт) более 8 недель оценивают признаки гиперкортицизма и обсуждают снижение дозы или переход на месалазин (при болезни Крона). Альтернатива амиодарона при фибрилляции предсердий – дронедарон (без CYP3A4-эффекта).
Механизм
Аддитивный ульцерогенный эффект при пероральном будесониде (применяется при воспалительных заболеваниях кишечника). Ингаляционная форма системного эффекта почти не дает.
Симптомы
Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует особых мер. При пероральной терапии (болезнь Крона, язвенный колит) – гастропротекция пантопразолом, кардиопротективная доза аспирина не выше 100 мг в сутки.
Механизм
Системный будесонид (пероральный) вызывает задержку натрия и снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. При ингаляционном применении системный эффект минимален, поэтому клинического значения нет.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.
Тактика
Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует коррекции бисопролола. При пероральной терапии воспалительных заболеваний кишечника – контроль артериального давления каждые 2–4 недели.
Механизм
Глюкокортикоид плюс – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически на риск не влияет.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.
Тактика
При системном будесониде диклофенак ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки или локальные . Ингаляционный будесонид с диклофенаком безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу.
Механизм
Аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически не влияет на риск.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.
Тактика
При системном будесониде ибупрофен ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки. Ингаляционный будесонид с ибупрофеном безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу – обсуждают парацетамол или локальные .
Механизм
Двойная иммуномодуляция. Изотретиноин – тератоген, влияет на функцию печени и кожный барьер. Системный будесонид подавляет иммунитет и повышает риск инфекций. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
При длительной комбинации – повышенная восприимчивость к инфекциям (бактериальный синусит, пневмония, кандидоз). Сухость кожи и слизистых усиливается. Описаны случаи изъязвлений слизистой кишечника при сочетании.
Тактика
Системный будесонид и изотретиноин одновременно не назначают без серьезных показаний. При воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона) у пациентов с тяжелым акне обсуждают: либо акне лечат местно и адапаленом, либо изотретиноин назначают после ремиссии воспаления и отмены глюкокортикоидов. Ингаляционный будесонид с изотретиноином безопасен.
Механизм
Системный будесонид задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект (хотя слабее, чем у преднизолона), что антагонизирует антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.
Симптомы
При длительной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Возможна гиперкалиемия в сочетании со снижением функции почек.
Тактика
При коротких курсах системного будесонида (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления усиливают антигипертензивную терапию или переходят на пероральный кортикостероид с меньшей минералокортикоидной активностью (метилпреднизолон). Ингаляционный будесонид с каптоприлом проблем не создает.
Механизм
Системный будесонид задерживает натрий и воду, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.
Симптомы
При длительной системной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней.
Тактика
При коротких курсах системного будесонида специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления повышают дозу карведилола или добавляют ингибитор АПФ. Ингаляционный будесонид с карведилолом проблем не создает.
Механизм
Глюкокортикоид плюс – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений. Системный будесонид (Кортимент, Энтокорт) повышает риск, ингаляционный – нет.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.
Тактика
Кеторолак при системном будесониде не назначают – риск превышает пользу. Альтернатива при острой боли – парацетамол до 3 г в сутки или метамизол. Если необходимы (короткий курс при онкологической или послеоперационной боли), добавляют пантопразол 20 мг в сутки и ограничивают курс кеторолака 5 днями. Ингаляционный будесонид с НПВС безопасен.
Механизм
Системный будесонид задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект клонидина. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.
Симптомы
При длительной системной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней.
Тактика
При коротких курсах системного будесонида специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления повышают дозу клонидина или добавляют диуретик. Ингаляционный будесонид с клонидином проблем не создает.
Источники
Механизм
Флувоксамин – блокатор CYP3A4, будесонид – субстрат CYP3A4. AUC перорального будесонида может расти, что усиливает риск гиперкортицизма при длительной терапии. Ингаляционный будесонид всасывается минимально – эффект слабее.
Симптомы
При длительной терапии – круглое лицо, прибавка массы тела с перераспределением жира, истончение кожи, акне, мышечная слабость, нарушения настроения, гипергликемия.
Тактика
При сочетании ингаляционного будесонида и флувоксамина коррекция не требуется. При пероральном будесониде более 8 недель оценивают признаки гиперкортицизма и обсуждают альтернативу антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам (минимально влияют на CYP3A4).
Источники
Механизм
Глюкокортикоид плюс – аддитивный риск гастроинтестинальных язв при системном будесониде. Целекоксиб как селективный COX-2 ингибитор дает меньший желудочный риск, чем неселективные НПВС, но эффект сохраняется.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.
Тактика
При сочетании системного будесонида и целекоксиба у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и длительной терапии – пантопразол 20 мг в сутки. Альтернатива при остеоартрозе – локальные , парацетамол до 2 г в сутки. Ингаляционный будесонид с целекоксибом безопасен.
Источники
Механизм
Фторхинолон плюс системный глюкокортикоид – риск тендинита и разрыва сухожилия (преимущественно ахиллова). Эффект усиливается при возрасте старше 60 лет, хронической болезни почек и трансплантации органов. Ингаляционный будесонид клинически на риск не влияет.
Симптомы
Боль в области ахиллова сухожилия или других сухожилий, отек, нарушение функции. Симптомы появляются в первые недели после старта ципрофлоксацина и могут продолжаться месяцами после отмены.
Тактика
При системном будесониде и необходимости антибиотика выбирают альтернативу фторхинолону: цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат, доксициклин. Если фторхинолон неизбежен, пациенту рекомендуют ограничить физическую нагрузку до окончания курса и в течение месяца после. При появлении боли в сухожилии ципрофлоксацин отменяют. Ингаляционный будесонид с ципрофлоксацином безопасен.
Механизм
Эстрадиол повышает уровень кортикостероид-связывающего глобулина, что увеличивает долю связанного будесонида. Свободная фракция меняется минимально. Клинически взаимодействие малозначимо.
Симптомы
Специфических клинических проявлений нет. При длительной системной терапии возможны побочные эффекты обоих препаратов.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У женщин на менопаузальной гормональной терапии и пероральном будесониде контролируют артериальное давление, массу тела и липидный профиль раз в 6 месяцев. При системном будесониде более 3 месяцев обсуждают переход на ингаляционные глюкокортикоиды.
Механизм
Эстрогены повышают уровень кортикостероид-связывающего глобулина, что увеличивает долю связанного будесонида, но эффективная свободная фракция меняется минимально. Клинически взаимодействие малозначимо.
Симптомы
Специфических клинических проявлений нет. При системной длительной терапии возможны побочные эффекты обоих препаратов.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У женщин на комбинированных оральных контрацептивах и пероральном будесониде контролируют артериальное давление и массу тела раз в 3 месяца. При выраженных побочных эффектах системного будесонида обсуждают переход на ингаляционные глюкокортикоиды или месалазин.
Механизм
Прямого клинически значимого взаимодействия нет. При длительной терапии пероральным будесонидом возможна слабая аддитивная задержка натрия, что незначительно снижает антигипертензивный эффект амлодипина. Ингаляционный будесонид клинически не влияет.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
При коротких курсах системного будесонида коррекция не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют раз в месяц. При росте давления повышают дозу амлодипина или добавляют диуретик.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категории FDA отменены в 2015 году. Ингаляционный будесонид – ИГКС с наибольшим объемом данных по безопасности при беременности. По регистру Шведского медицинского регистра рождений на тысячах пациенток повышения риска пороков развития не выявили. У беременных с астмой ИГКС не отменяют – риск нелеченной астмы превышает риск препарата.
Совместим с кормлением грудью. Системная экспозиция при ингаляционном применении мала, в молоко попадает в незначительных концентрациях.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Будесонид рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Бронхиальная астма (уровень доказательности A), Хроническая обструктивная болезнь легких (уровень доказательности B), Острый бронхоспазм (уровень доказательности C). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Будесонид (≥ 1 из 100): Оральный кандидоз (до 5 % при отсутствии полоскания рта), Дисфония, охриплость голоса, Раздражение глотки, Кашель после ингаляции. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категории FDA отменены в 2015 году. Ингаляционный будесонид – ИГКС с наибольшим объемом данных по безопасности при беременности. По регистру Шведского медицинского регистра рождений на тысячах пациенток повышения риска пороков развития не выявили. У беременных с астмой ИГКС не отменяют – риск нелеченной астмы превышает риск препарата.
Совместим с кормлением грудью. Системная экспозиция при ингаляционном применении мала, в молоко попадает в незначительных концентрациях.
Будесонид противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к компонентам; Активный туберкулез легких; Системные грибковые инфекции; Возраст до 6 месяцев (для большинства форм). Полный список в разделе «Безопасность».
при ингаляционной доставке системная биодоступность будесонида менее 10 %. Большая часть препарата оседает в дыхательных путях. Доказанные побочные эффекты – местные (кандидоз, осиплость), системные эффекты при стандартных дозах клинически незначимы. Страх ИГКС приводит к отказу от базисной терапии и перерасходу сальбутамола, что реально увеличивает риск тяжелого обострения и смерти от астмы.