Будесонид

Механизм

Амиодарон подавляет CYP3A4 – фермент, ответственный за метаболизм будесонида. Концентрация перорального будесонида может расти, повышая риск ятрогенного гиперкортицизма при длительной терапии. Ингаляционный будесонид всасывается минимально – эффект слабее.

Симптомы

При длительной терапии – круглое лицо, прибавка массы тела с перераспределением жира, истончение кожи, акне, мышечная слабость, нарушения настроения, гипергликемия.

Тактика

При сочетании ингаляционного будесонида (Симбикорт, Пульмикорт) и амиодарона коррекция не требуется. При терапии пероральным будесонидом (Кортимент, Энтокорт) более 8 недель оценивают признаки гиперкортицизма и обсуждают снижение дозы или переход на месалазин (при болезни Крона). Альтернатива амиодарона при фибрилляции предсердий – дронедарон (без CYP3A4-эффекта).

Механизм

Аддитивный ульцерогенный эффект при пероральном будесониде (применяется при воспалительных заболеваниях кишечника). Ингаляционная форма системного эффекта почти не дает.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует особых мер. При пероральной терапии (болезнь Крона, язвенный колит) – гастропротекция пантопразолом, кардиопротективная доза аспирина не выше 100 мг в сутки.

Механизм

Системный будесонид (пероральный) вызывает задержку натрия и снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. При ингаляционном применении системный эффект минимален, поэтому клинического значения нет.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует коррекции бисопролола. При пероральной терапии воспалительных заболеваний кишечника – контроль артериального давления каждые 2–4 недели.

Механизм

Глюкокортикоид плюс НПВС – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически на риск не влияет.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

При системном будесониде диклофенак ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки или локальные НПВС. Ингаляционный будесонид с диклофенаком безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу.

Механизм

Аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически не влияет на риск.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

При системном будесониде ибупрофен ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки. Ингаляционный будесонид с ибупрофеном безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу – обсуждают парацетамол или локальные НПВС.

Механизм

Двойная иммуномодуляция. Изотретиноин – тератоген, влияет на функцию печени и кожный барьер. Системный будесонид подавляет иммунитет и повышает риск инфекций. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

При длительной комбинации – повышенная восприимчивость к инфекциям (бактериальный синусит, пневмония, кандидоз). Сухость кожи и слизистых усиливается. Описаны случаи изъязвлений слизистой кишечника при сочетании.

Тактика

Системный будесонид и изотретиноин одновременно не назначают без серьезных показаний. При воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона) у пациентов с тяжелым акне обсуждают: либо акне лечат местно и адапаленом, либо изотретиноин назначают после ремиссии воспаления и отмены глюкокортикоидов. Ингаляционный будесонид с изотретиноином безопасен.

Механизм

Системный будесонид задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект (хотя слабее, чем у преднизолона), что антагонизирует антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.

Симптомы

При длительной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Возможна гиперкалиемия в сочетании со снижением функции почек.

Тактика

При коротких курсах системного будесонида (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления усиливают антигипертензивную терапию или переходят на пероральный кортикостероид с меньшей минералокортикоидной активностью (метилпреднизолон). Ингаляционный будесонид с каптоприлом проблем не создает.

Механизм

Системный будесонид задерживает натрий и воду, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.

Симптомы

При длительной системной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней.

Тактика

При коротких курсах системного будесонида специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления повышают дозу карведилола или добавляют ингибитор АПФ. Ингаляционный будесонид с карведилолом проблем не создает.

Механизм

Глюкокортикоид плюс НПВС – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений. Системный будесонид (Кортимент, Энтокорт) повышает риск, ингаляционный – нет.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

Кеторолак при системном будесониде не назначают – риск превышает пользу. Альтернатива при острой боли – парацетамол до 3 г в сутки или метамизол. Если НПВС необходимы (короткий курс при онкологической или послеоперационной боли), добавляют пантопразол 20 мг в сутки и ограничивают курс кеторолака 5 днями. Ингаляционный будесонид с НПВС безопасен.

Механизм

Системный будесонид задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект клонидина. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.

Симптомы

При длительной системной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней.

Тактика

При коротких курсах системного будесонида специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления повышают дозу клонидина или добавляют диуретик. Ингаляционный будесонид с клонидином проблем не создает.

Механизм

Флувоксамин – блокатор CYP3A4, будесонид – субстрат CYP3A4. AUC перорального будесонида может расти, что усиливает риск гиперкортицизма при длительной терапии. Ингаляционный будесонид всасывается минимально – эффект слабее.

Симптомы

При длительной терапии – круглое лицо, прибавка массы тела с перераспределением жира, истончение кожи, акне, мышечная слабость, нарушения настроения, гипергликемия.

Тактика

При сочетании ингаляционного будесонида и флувоксамина коррекция не требуется. При пероральном будесониде более 8 недель оценивают признаки гиперкортицизма и обсуждают альтернативу антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам (минимально влияют на CYP3A4).

Механизм

Глюкокортикоид плюс НПВС – аддитивный риск гастроинтестинальных язв при системном будесониде. Целекоксиб как селективный COX-2 ингибитор дает меньший желудочный риск, чем неселективные НПВС, но эффект сохраняется.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

При сочетании системного будесонида и целекоксиба у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и длительной терапии – пантопразол 20 мг в сутки. Альтернатива при остеоартрозе – локальные НПВС, парацетамол до 2 г в сутки. Ингаляционный будесонид с целекоксибом безопасен.

Механизм

Фторхинолон плюс системный глюкокортикоид – риск тендинита и разрыва сухожилия (преимущественно ахиллова). Эффект усиливается при возрасте старше 60 лет, хронической болезни почек и трансплантации органов. Ингаляционный будесонид клинически на риск не влияет.

Симптомы

Боль в области ахиллова сухожилия или других сухожилий, отек, нарушение функции. Симптомы появляются в первые недели после старта ципрофлоксацина и могут продолжаться месяцами после отмены.

Тактика

При системном будесониде и необходимости антибиотика выбирают альтернативу фторхинолону: цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат, доксициклин. Если фторхинолон неизбежен, пациенту рекомендуют ограничить физическую нагрузку до окончания курса и в течение месяца после. При появлении боли в сухожилии ципрофлоксацин отменяют. Ингаляционный будесонид с ципрофлоксацином безопасен.

Механизм

Эстрадиол повышает уровень кортикостероид-связывающего глобулина, что увеличивает долю связанного будесонида. Свободная фракция меняется минимально. Клинически взаимодействие малозначимо.

Симптомы

Специфических клинических проявлений нет. При длительной системной терапии возможны побочные эффекты обоих препаратов.

Тактика

Коррекция доз не требуется. У женщин на менопаузальной гормональной терапии и пероральном будесониде контролируют артериальное давление, массу тела и липидный профиль раз в 6 месяцев. При системном будесониде более 3 месяцев обсуждают переход на ингаляционные глюкокортикоиды.

Механизм

Эстрогены повышают уровень кортикостероид-связывающего глобулина, что увеличивает долю связанного будесонида, но эффективная свободная фракция меняется минимально. Клинически взаимодействие малозначимо.

Симптомы

Специфических клинических проявлений нет. При системной длительной терапии возможны побочные эффекты обоих препаратов.

Тактика

Коррекция доз не требуется. У женщин на комбинированных оральных контрацептивах и пероральном будесониде контролируют артериальное давление и массу тела раз в 3 месяца. При выраженных побочных эффектах системного будесонида обсуждают переход на ингаляционные глюкокортикоиды или месалазин.