Ацетилсалициловая кислота

Механизм

Кеторолак – самый мощный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС) для перорального и парентерального применения. Аспирин необратимо блокирует циклооксигеназу тромбоцитов. Совместный прием двух НПВС суммирует риски: желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, удержание натрия и жидкости. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает аспирин и другие НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Если аспирин нужен как кардиопротекция (низкая доза 75–100 мг в сутки), кеторолак заменяют на парацетамол, метамизол или опиоидный анальгетик коротким курсом. Курс кеторолака в любых обстоятельствах не более 5 дней.

Механизм

Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, апиксабан напрямую ингибирует фактор Ха. Двойное антитромботическое действие повышает риск крупных кровотечений приблизительно вдвое по сравнению с монотерапией апиксабаном.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание оправдано только по строгим показаниям: после стентирования коронарных артерий или при остром коронарном синдроме. Дозу аспирина ограничивают 75–100 мг в сутки, длительность двойной терапии – 1–6 месяцами. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и снижает агрегацию тромбоцитов. Варфарин блокирует синтез витамин K-зависимых факторов свертывания. Два разных механизма антитромботического действия суммируются. Дополнительно аспирин повреждает слизистую желудка, что повышает риск кровотечения независимо от показателей свертываемости.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Испанская инструкция варфарина противопоказывает его сочетание с высокими дозами аспирина и других салицилатов. Обезболивающие дозы аспирина с варфарином не рекомендуют и назначают, только если другой возможности нет (инструкция аспирина 500 мг). Аспирин добавляют к варфарину осознанно, по показаниям: американская инструкция варфарина (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) допускает это при протезах клапанов сердца в зависимости от типа и положения клапана, а у пациентов высокого риска после инфаркта миокарда называет схему варфарин плюс аспирин до 100 мг в сутки. Международное нормализованное отношение (МНО) при таком сочетании контролируют тщательно (инструкция аспирина 100 мг) и следят, нет ли признаков кровотечения (инструкция варфарина FDA). Пациенту объясняют, что аспирин и другие салицилаты, включая безрецептурные, нельзя начинать или отменять без согласования с врачом (инструкция варфарина FDA).

Механизм

Аддитивный ульцерогенный эффект. Дексаметазон подавляет восстановление слизистой желудочно-кишечного тракта, аспирин блокирует простагландины, защищающие слизистую.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Исключение – гидрокортизон как заместительная терапия при болезни Аддисона. Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). При язвенной болезни вместе с дексаметазоном назначают противоязвенный препарат (инструкция дексаметазона). Глюкокортикоиды могут ускорять выведение салицилатов, а при гипопротромбинемии на этом сочетании следят за признаками токсичности аспирина (инструкция дексаметазона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Аспирин, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшает выведение дигоксина почками, и концентрация дигоксина в крови растет, иногда до токсической (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Американская инструкция дигоксина (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) связывает это со снижением клубочковой фильтрации и канальцевой секреции под действием НПВП. Салицилаты могут вдобавок усиливать действие дигоксина через потерю калия и магния: при их нехватке сердце чувствительнее к дигоксину (испанская инструкция дигоксина).

Симптомы

Признаки передозировки дигоксина: тошнота, рвота, потеря аппетита, слабость, нарушения зрения с желто-зеленой окраской предметов, нарушения ритма и проводимости сердца, от урежения пульса и блокад до желудочковых аритмий. Риск выше у пожилых, при низкой массе тела, сниженной функции почек, низком калии или магнии.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе препаратов по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с дигоксином. Если без сочетания не обойтись, концентрацию дигоксина в крови измеряют при начале, изменении дозы и отмене аспирина (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Американская инструкция дигоксина (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) при начале, смене дозы или отмене взаимодействующего препарата требует чаще проверять концентрацию дигоксина и признаки передозировки, а вместе с препаратами, которые ухудшают работу почек, дозу дигоксина подбирают индивидуально. Электролиты и функцию почек проверяют периодически: низкий калий и магний повышают риск токсичности дигоксина (инструкция дигоксина FDA).

Механизм

Диклофенак подавляет циклооксигеназу-1 в тромбоцитах конкурентно с аспирином и блокирует его доступ к ацетилированию COX-1. При одновременном приеме кардиопротективный эффект аспирина теряется. Аддитивный ульцерогенный эффект двух нестероидных противовоспалительных.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Если пациент принимает аспирин для кардиопротекции – аспирин принимают за 30 минут до или через 8 часов после диклофенака. Альтернатива анальгетика без этой проблемы – парацетамол или селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб).

Механизм

Ибупрофен обратимо связывается с COX-1 тромбоцитов и блокирует доступ аспирина к месту необратимой ацетилирования. Антиагрегантный эффект аспирина теряется – риск сердечно-сосудистых событий.

Симптомы

Симптомов нет – опасность в потере кардиопротекции.

Тактика

Если ибупрофен необходим – принимают за 8 часов ДО или через 30 минут ПОСЛЕ аспирина. Альтернатива при сердечно-сосудистом риске – парацетамол.

Механизм

Мелоксикам и аспирин – оба нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Вместе они сильнее повреждают слизистую желудка и кишечника, и риск язв и кровотечений растет за счет синергии (инструкции мелоксикама и аспирина 100 мг). В клиническом исследовании, которое приводит Управление по контролю качества лекарств США (FDA) в инструкции мелоксикама, сочетание НПВП с аспирином давало заметно больше желудочно-кишечных осложнений, чем один НПВП. Аспирин к тому же подавляет агрегацию тромбоцитов на несколько дней после приема (инструкция аспирина 100 мг).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Инструкция мелоксикама не рекомендует сочетать его с аспирином в дозе от 500 мг на прием или от 3 г в сутки, а инструкция аспирина 100 мг советует по возможности избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фоне аспирина (инструкции мелоксикама и аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) в целом не рекомендует сочетать мелоксикам ни с низкими, ни с обезболивающими дозами аспирина из-за риска кровотечения и напоминает, что мелоксикам не заменяет низкие дозы аспирина для защиты сердца (инструкция мелоксикама FDA). Если сочетание с низкой дозой аспирина все же нужно, рассматривают защиту желудка мизопростолом или ингибитором протонной помпы (инструкция мелоксикама). Пациента заранее предупреждают о признаках кровотечения: черный стул, рвота с кровью, боль в животе, слабость, головокружение, холодный пот. При их появлении прием прекращают и срочно показываются врачу (инструкция аспирина 100 мг).

Механизм

Глюкокортикоиды повреждают слизистую желудка и подавляют образование защитных простагландинов. С аспирином – аддитивный риск желудочно-кишечной язвы и кровотечения.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). Инструкция метилпреднизолона тоже требует наблюдать за пациентом: метилпреднизолон может ускорять выведение салицилата и ослаблять его действие (инструкция метилпреднизолона). Если пациент длительно принимает аспирин в высоких дозах, после отмены метилпреднизолона концентрация салицилата может вырасти до токсической (инструкция метилпреднизолона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Аспирин подавляет тубулярную секрецию метотрексата в почечных канальцах и вытесняет его из связи с альбумином. Концентрация метотрексата в крови растет – особенно опасно при онкологических дозах.

Симптомы

Язвы в ротовой полости (мукозит), тошнота, диарея, выпадение волос. В анализе крови – падение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. В тяжелых случаях – фатальная панцитопения, нефротоксичность, гепатотоксичность.

Тактика

Инструкции аспирина, включая препараты по 100 мг, противопоказывают его при лечении метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и выше (инструкции аспирина 100 и 500 мг). При дозах метотрексата ниже 15 мг в неделю взаимодействие учитывают, особенно при сниженной функции почек; если сочетание нужно, следят за общим анализом крови и функцией почек, особенно в первые дни (инструкции аспирина). Инструкция метотрексата для ревматологических показаний допускает продолжать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и салицилаты при низких дозах метотрексата, но только под строгим наблюдением; при нарушении функции почек, даже легком, НПВП с метотрексатом не рекомендуют, а пока пациент их принимает, анализы крови и функцию почек проверяют чаще обычного графика (инструкция метотрексата 2,5 мг). При высоких онкологических дозах метотрексата НПВП не дают ни до, ни одновременно с ним (инструкция метотрексата 100 мг/мл). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) советует, если сочетания не избежать, внимательно следить за побочными реакциями метотрексата (инструкция метотрексата FDA).

Механизм

Аспирин и напроксен – оба нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): вместе они сильнее повреждают слизистую желудка и чаще вызывают язвы и кровотечения (инструкции аспирина 100 мг и напроксена). Напроксен вдобавок ослабляет действие низкой дозы аспирина на тромбоциты, если его принимают больше одного дня подряд, и это ослабление держится несколько дней после отмены напроксена; клиническое значение испанская инструкция называет неизвестным (инструкция напроксена). В исследовании из американской инструкции напроксена (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) взаимодействие было сильнее, когда напроксен принимали за 30 минут до аспирина, и заметнее всего в первые дни после отмены напроксена.

Симптомы

Черный дегтеобразный стул, рвота с кровью, боль в животе, слабость, головокружение, холодный пот – признаки желудочно-кишечного кровотечения. Реже бывают синяки, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Ослабление действия аспирина на тромбоциты само по себе ничем не проявляется, но при высоком сердечно-сосудистом риске может снизить его защиту сердца и сосудов.

Тактика

Инструкция напроксена противопоказывает его прием вместе с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а с низкими дозами аспирина требует особой осторожности (инструкция напроксена). По возможности НПВП на фоне аспирина избегают (инструкция аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) в целом не рекомендует сочетать напроксен с обезболивающими дозами аспирина из-за риска кровотечения. Пациенту на низкой дозе аспирина для защиты сердца, которому время от времени нужно обезболивание, FDA советует выбрать НПВП, который не мешает аспирину, или обезболивающее не из группы НПВП; напроксен не заменяет аспирин для защиты сердца (инструкция напроксена FDA). Если напроксен все же нужен вместе с низкой дозой аспирина, рассматривают защиту желудка мизопростолом или ингибитором протонной помпы (инструкция напроксена) и следят за признаками кровотечения (инструкция напроксена FDA).

Механизм

Аналогично АСК + метилпреднизолон. Преднизолон + антиагрегант – аддитивный риск желудочно-кишечной язвы и кровотечений.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). Инструкция преднизолона тоже требует наблюдать за пациентом: преднизолон может ускорять выведение салицилата и ослаблять его действие (инструкция преднизолона). При гипопротромбинемии аспирин с глюкокортикоидами сочетают с осторожностью (инструкция преднизолона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Аспирин необратимо блокирует циклооксигеназу тромбоцитов, ривароксабан напрямую тормозит фактор Xa. С ацетилсалициловой кислотой 500 мг клинически значимой фармакокинетической и фармакодинамической связи в исследовании не нашли. Но в инструкции EMA ацетилсалициловая кислота стоит среди препаратов, которые обычно повышают риск кровотечения, и действие на гемостаз складывается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание само по себе входит в показания ривароксабана. Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки с ацетилсалициловой кислотой 75–100 мг в сутки назначают после острого коронарного синдрома (инструкция EMA). Ту же схему используют при ишемической болезни сердца или заболевании периферических артерий с высоким риском ишемических событий (инструкции EMA и FDA). По инструкции EMA сочетание противопоказано в двух группах. Это острый коронарный синдром у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. И ишемическая болезнь сердца или заболевание периферических артерий у пациентов с геморрагическим или лакунарным инсультом в анамнезе либо с любым инсультом за последний месяц. На полной дозе ривароксабана (фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен) аспирин добавляют только по отдельному показанию и с осторожностью. Пациентам с риском язвы можно назначить профилактику поражения желудка (инструкция EMA). НПВП к этой паре добавляют, только если польза перевешивает риск кровотечения.

Механизм

Сертралин (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и ослабляет агрегацию тромбоцитов. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу. Совместно риск желудочно-кишечного кровотечения растет примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо при низкой дозе аспирина (75–100 мг как кардиопротекция). Обязательна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Аспирин подавляет почечный синтез простагландинов, которые поддерживают клубочковую перфузию. Снижается мочегонный и натрийуретический эффект спиронолактона, и накапливается калий.

Симптомы

Отеки, прибавка веса, рост артериального давления. Слабость, парестезии и нарушения ритма при гиперкалиемии. Снижение эффективности диуретика проявляется через 1–2 недели после старта аспирина.

Тактика

При низких дозах аспирина (75–100 мг как кардиопротекция) клинический эффект минимальный, сочетание допустимо с контролем калия и креатинина. При полных противовоспалительных дозах аспирина диуретический ответ снижается заметно – дозу спиронолактона корректируют по клинике.

Механизм

Флувоксамин, как другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мешает тромбоцитам захватывать серотонин, который нужен им для остановки кровотечения. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка. Вместе они повышают риск кровотечений, прежде всего из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина и флувоксамина).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Инструкции аспирина, включая препараты по 100 мг, советуют по возможности не сочетать его с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за риска кровотечений, особенно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина 100 мг). Если сочетание нужно, его назначают с осторожностью, особенно пожилым (инструкция флувоксамина), и заранее объясняют пациенту признаки кровотечения: черный стул, рвота с кровью, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение. При их появлении прием прекращают и сразу идут к врачу (инструкция аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) тоже требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании флувоксамина с аспирином (инструкция флувоксамина FDA).

Механизм

Флуоксетин, как другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мешает тромбоцитам захватывать серотонин, который нужен им для остановки кровотечения. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка. Вместе они повышают риск кровотечений, прежде всего из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина 100 мг и флуоксетина).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Инструкции аспирина, включая препараты по 100 мг, советуют по возможности не сочетать его с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за риска кровотечений, особенно желудочно-кишечных (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Если сочетание нужно, его назначают с осторожностью (инструкция флуоксетина) и заранее объясняют пациенту признаки кровотечения: черный стул, рвота с кровью, боль в животе, слабость, головокружение, холодный пот. При их появлении прием прекращают и срочно показываются врачу (инструкция аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) тоже требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании флуоксетина с аспирином (инструкция флуоксетина FDA).

Механизм

Циталопрам, как другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мешает тромбоцитам захватывать серотонин, который нужен им для остановки кровотечения. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка. Вместе они повышают риск кровотечений, прежде всего из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина и циталопрама).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Инструкции аспирина, включая препараты по 100 мг, советуют по возможности не сочетать его с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за риска кровотечений, особенно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина 100 мг). Если сочетание нужно, его назначают с осторожностью (инструкции аспирина и циталопрама) и заранее объясняют пациенту признаки кровотечения: черный стул, рвота с кровью, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение. При их появлении прием прекращают и сразу идут к врачу (инструкция аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) тоже требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании циталопрама с аспирином и другими антиагрегантами (инструкция циталопрама FDA).

Механизм

Эсциталопрам (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу. Совместно – риск желудочно-кишечного кровотечения растет примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо при низкой дозе аспирина (75–100 мг как кардиопротекция). Обязательна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

В высоких дозах аспирина (выше 1 г в сутки) подавляются вазодилатирующие простагландины, что ослабляет антигипертензивный эффект амлодипина. В кардиопротективных дозах (75–100 мг в сутки) эффект минимален.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При противовоспалительных дозах аспирина – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы амлодипина.

Механизм

Аддитивный ульцерогенный эффект при пероральном будесониде (применяется при воспалительных заболеваниях кишечника). Ингаляционная форма системного эффекта почти не дает.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует особых мер. При пероральной терапии (болезнь Крона, язвенный колит) – гастропротекция пантопразолом, кардиопротективная доза аспирина не выше 100 мг в сутки.

Механизм

Анальгетические дозы аспирина ослабляют антигипертензивный эффект блокатора рецепторов ангиотензина II через подавление вазодилатирующих простагландинов. Кардиопротективная доза клинически малозначима.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы валсартана. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Аспирин вытесняет вальпроат из связи с альбумином плазмы и подавляет его метаболизм. Свободная фракция вальпроата в крови растет, риск нейротоксичности (тремор, седация, гипераммонемия) повышается.

Симптомы

Тремор, сонливость, тошнота, спутанность сознания. В тяжелых случаях – гипераммонемическая энцефалопатия. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания при высоких дозах аспирина.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) обычно допустимы. При высоких дозах аспирина – концентрация вальпроата в крови контролируется через 1 неделю. Для длительной анальгезии у пациента на вальпроате – парацетамол.

Механизм

Венлафаксин тормозит обратный захват серотонина и норадреналина. Без серотонина тромбоциты хуже останавливают кровотечение, и инструкция венлафаксина описывает кровотечения от синяков и носовых кровотечений до опасных для жизни желудочно-кишечных. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка, поэтому вместе препараты повышают риск кровотечения (инструкции венлафаксина в Испании и США).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо с осторожностью: инструкция венлафаксина требует осторожности у пациентов, которые принимают антиагреганты, а аспирин относится к ним. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании венлафаксина с аспирином (инструкция венлафаксина FDA). Пациенту заранее объясняют признаки кровотечения: синяки без травмы, носовые кровотечения, черный стул, рвота с кровью. При черном стуле, рвоте с кровью или другом признаке желудочного кровотечения аспирин прекращают и сразу идут к врачу (инструкция аспирина 100 мг).

Механизм

В высоких дозах аспирин ослабляет антигипертензивный эффект верапамила через подавление вазодилатирующих простагландинов. В кардиопротективной дозе – клинически значимого эффекта нет.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы верапамила. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Аддитивная нефротоксичность. Аспирин подавляет простагландин-зависимый почечный кровоток (при высоких дозах), гентамицин дает прямую тубулотоксичность.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) не требуют отмены. При высоких дозах – контроль креатинина перед и через 3–5 дней терапии гентамицином. Адекватная гидратация, при возможности – переход на менее нефротоксичный антибиотик (цефалоспорин, карбапенем).

Механизм

Высокие дозы аспирина вытесняют глибенкламид из связи с альбумином и подавляют печеночный глюконеогенез. Риск гипогликемии при дозах аспирина выше 3 г в сутки.

Симптомы

Потливость, тремор, ощущение голода, тахикардия, спутанность сознания. В тяжелых случаях – судороги и кома. Симптомы появляются через 1–2 дня после начала высоких доз аспирина.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах аспирина – контроль глюкозы крови 4 раза в сутки в первую неделю, при необходимости снижение дозы глибенкламида.

Механизм

Дилтиазем нарушает функцию тромбоцитов через блокаду кальциевых каналов, аспирин – антиагрегант. Слабый аддитивный риск кровотечений, клинически значимый редко.

Симптомы

В большинстве случаев симптомы отсутствуют. У пациентов с факторами риска кровотечения (язвенная болезнь, пожилой возраст) – редкие случаи кровоточивости десен и носовых кровотечений.

Тактика

Сочетание – стандартное при ишемической болезни сердца. Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без особых мер. У пациентов с факторами риска кровотечения – гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Дулоксетин тормозит обратный захват серотонина и норадреналина. Тромбоциты выделяют серотонин, когда останавливают кровотечение, поэтому такие антидепрессанты повышают риск кровотечений, в том числе из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка. По инструкции дулоксетина, утвержденной Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), аспирин может усилить риск кровотечения на фоне дулоксетина.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо с осторожностью: инструкции дулоксетина в Испании и Европейском союзе требуют осторожности у пациентов, которые принимают препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, и прямо называют аспирин. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании дулоксетина с аспирином (инструкция дулоксетина FDA). Пациенту заранее объясняют признаки кровотечения: синяки без травмы, носовые кровотечения, черный стул, рвота с кровью. При черном стуле, рвоте с кровью или другом признаке желудочного кровотечения аспирин прекращают и сразу идут к врачу (инструкция аспирина 100 мг).

Механизм

В анальгетических дозах (выше 1 г в сутки) аспирин подавляет вазодилатирующие простагландины и ослабляет гипотензивный эффект ингибитора АПФ. В кардиопротективной дозе (75–100 мг) эффект минимален.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы каптоприла. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Антиагрегантное действие складывается через разные мишени. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, клопидогрел подавляет рецептор P2Y12. Кровотечений на сочетании больше, чем на одном аспирине. В исследовании CURE большие кровотечения случились у 3,7% пациентов на клопидогреле с аспирином и у 2,7% на плацебо с аспирином (инструкция FDA к Plavix, таблица 1).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Двойную антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелом назначают после острого коронарного синдрома (ОКС) и коронарного стентирования. После ОКС ее по умолчанию продолжают 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечения. Если 3–6 месяцев прошли без осложнений и высокого ишемического риска нет, можно перейти на один антиагрегант. При высоком риске кровотечения это можно рассмотреть уже через месяц (рекомендации Европейского общества кардиологов, ESC, 2023). После планового стентирования при хроническом коронарном синдроме стандартный срок до 6 месяцев, при высоком риске кровотечения 1–3 месяца (ESC 2024). Доза аспирина 75–100 мг в сутки, выше 100 мг ее по инструкции клопидогрела не поднимают. Ингибитор протонной помпы (ИПП) нужен при повышенном риске желудочно-кишечного кровотечения. С клопидогрелом берут пантопразол, а омепразол и эзомепразол в инструкции не советуют: они снижают образование активного метаболита клопидогрела.

Механизм

Аспирин в высоких, противовоспалительных дозах подавляет синтез почечных простагландинов. Вместе с лозартаном это снижает клубочковую фильтрацию, у пожилых и при обезвоживании вплоть до острой почечной недостаточности, и может повышать калий в крови (инструкции аспирина 100 мг и лозартана). Подавление сосудорасширяющих простагландинов вдобавок ослабляет антигипертензивное действие лозартана. Американская инструкция аспирина в низкой дозе (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) описывает те же риски для почек и давления.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления. При ухудшении работы почек мочи становится меньше, появляются отеки, в анализах растут креатинин и калий. Риск выше у пожилых, при обезвоживании, на диуретиках и при уже сниженной функции почек.

Тактика

Испанские инструкции описывают взаимодействие прежде всего для высоких, противовоспалительных доз аспирина (инструкции лозартана и аспирина 100 мг). При таком сочетании пациент пьет достаточно жидкости, а функцию почек проверяют после начала совместного приема и затем периодически, с особой осторожностью у пожилых (инструкция лозартана). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) просит периодически проверять функцию почек и при низкой дозе аспирина, если пациент пожилой, обезвожен, принимает диуретики или у него сниженная функция почек (инструкция аспирина FDA). Давление на фоне сочетания держат под строгим врачебным контролем (инструкция аспирина 100 мг): эффект лозартана может ослабнуть (инструкции лозартана).

Механизм

Инструкция метамизола говорит дословно: при совместном приеме он может снижать антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты, поэтому его применяют с осторожностью у пациентов на низких дозах АСК для кардиозащиты. Механизм тот же, что описан для ибупрофена, – конкуренция за доступ к тромбоцитарной циклооксигеназе, и бьет она по показанию, где потеря эффективности недопустима.

Симптомы

Потеря антиагрегации ничем себя не выдает: предупреждающего симптома нет. Видно только то событие, которое АСК должна была предотвратить, и лишь у пациентов с коронарной болезнью или перенесенным инсультом. У метамизола остаются собственные гематологические сигналы.

Тактика

Пациенту на 100 мг АСК для кардиозащиты обезболивающим выбора остается парацетамол: за тромбоцитарную циклооксигеназу он не конкурирует. Если метамизол нужен, его дают короткими курсами и не принимают прямо перед АСК.

Механизм

Высокие дозы аспирина (выше 1 г в сутки) могут снижать антигипертензивный эффект блокатора рецепторов ангиотензина II через подавление вазодилатирующих простагландинов. Кардиопротективные дозы (75–100 мг) клинически малозначимы.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы телмисартана. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, тикагрелор обратимо блокирует рецептор P2Y12, и антиагрегантное действие складывается. Это стандартная двойная антиагрегантная терапия после острого коронарного синдрома, и по инструкции тикагрелор принимают вместе с низкой дозой ацетилсалициловой кислоты (АСК). Риск зависит от дозы аспирина. В поисковом анализе исследования PLATO преимущество тикагрелора перед клопидогрелом уменьшалось с ростом дозы АСК. Поэтому в испанской инструкции (AEMPS) поддерживающие дозы АСК выше 300 мг в сутки не рекомендуют. В американской (FDA) суточную дозу аспирина советуют держать не выше 100 мг.

Симптомы

Риск кровотечения складывается: синяки, кровоточивость десен, носовые кровотечения, черный стул, кровь в моче. Одышка от тикагрелора появляется в первые недели и сама по себе отмены не требует. На высоких дозах АСК добавляется желудочный дискомфорт.

Тактика

Аспирин держат на низкой дозе, обычно 75–100 мг в сутки (инструкция FDA, рекомендации ESC), и не поднимают до обезболивающих схем, пока идет тикагрелор. При боли или лихорадке берут парацетамол, а не увеличивают дозу АСК и не добавляют другой НПВС. Двойную антиагрегантную терапию по своей инициативе не прерывают.

Механизм

Двойной механизм: аспирин конкурирует с фуросемидом за тубулярную секрецию органических анионов в почечных канальцах (фуросемид не достигает мишени в просвете петли Генле) и одновременно подавляет почечный синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию.

Симптомы

Снижение мочеотделения, нарастание отеков, прибавка веса. У пациентов с сердечной недостаточностью – одышка, ортопноэ. Возможен рост артериального давления и креатинина.

Тактика

По инструкции ацетилсалициловой кислоты при старте сочетания с диуретиком следят за достаточной гидратацией и проверяют функцию почек (креатинин). Риск острой почечной недостаточности выше при обезвоживании и гиповолемии. В той же инструкции снижение клубочковой фильтрации связывают с высокими дозами аспирина. На противовоспалительных дозах диурез на фуросемиде может упасть. Тогда дозу фуросемида подбирают по весу, отекам и диурезу или на время декомпенсации отменяют аспирин. Фуросемид конкурирует с салицилатами за почечное выведение, поэтому при высоких дозах аспирина токсичность салицилатов наступает на меньших дозах (инструкция FDA к Lasix).

Механизм

Целекоксиб – селективный ингибитор циклооксигеназы-2, не вытесняет аспирин с COX-1 (в отличие от ибупрофена/напроксена). Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется. Но аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения остается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо. Кардиопротективный эффект аспирина сохраняется. Обязательна гастропротекция пантопразолом при длительной терапии целекоксибом. Контроль артериального давления и креатинина каждые 3 месяца.

Механизм

Старые экспериментальные данные предполагали, что нестероидные противовоспалительные в сочетании с фторхинолонами повышают возбудимость центральной нервной системы и риск судорог (через подавление ГАМК-эргической передачи). Клинические данные крайне ограничены.

Симптомы

В большинстве случаев симптомы отсутствуют. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или после черепно-мозговой травмы – редкие случаи судорог.

Тактика

Сочетание допустимо у пациентов без эпилепсии в анамнезе. При эпилепсии или нарушениях пищевого поведения – альтернатива антибиотика (цефалоспорин, нитрофурантоин), для анальгезии – парацетамол.

Механизм

Европейская монография перечисляет антиагреганты рядом с антикоагулянтами среди терапии, которая повышает риск кровотечения вместе с гинкго. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, гинкго тормозит фактор активации тромбоцитов: два тормоза на одну функцию в разных точках.

Симптомы

Легко возникающие синяки, долгое кровотечение из мелких ран, носовые кровотечения. При аспирине в антиагрегантной дозе добавляется желудочный риск, который гинкго не меняет, но и не компенсирует.

Тактика

О приеме гинкго сообщают врачу, назначившему аспирин. Монография требует консультации до применения у принимающих антиагреганты и отмены за две недели до операции. Если гинкго принимают ради памяти, стоит взвесить, что польза по этому показанию не установлена.

Механизм

Высокие дозы аспирина (выше 1 г в сутки) ослабляют гипотензивный и кардиопротективный эффекты ингибитора АПФ через подавление вазодилатирующих простагландинов. В кардиопротективной дозе (75–100 мг в сутки) клинический эффект минимален.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах аспирина – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы эналаприла. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Антациды ускоряют почечную элиминацию ацетилсалициловой кислоты через подщелачивание мочи. При кардиопротективных дозах (75–100 мг в сутки) эффект клинически минимален.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

При кардиопротективной дозе ацетилсалициловой кислоты коррекция не требуется. При высоких противовоспалительных дозах (более 3 г в сутки) и одновременном приеме антацида в течение нескольких дней эффективность может слабо снижаться – разносят прием на 2 часа.

Механизм

Парацетамол не подавляет тромбоцитарную циклооксигеназу, поэтому не конкурирует с ацетилсалициловой кислотой за место действия и не мешает кардиозащите, в отличие от ибупрофена. Инструкция парацетамола прямо предлагает его как замену салицилатам у пациентов на антикоагулянтах, но с оговоркой: при длительном приеме свыше 2 г в сутки он усиливает действие аценокумарола и варфарина.

Симптомы

Симптомов, которые принадлежали бы паре, нет. На обезболивающих дозах АСК сохраняются желудочный риск, кровоточивость десен и синяки; на 100 мг картина обычная для кардиозащиты. Если рядом стоит пероральный антикоагулянт, а парацетамол принимают постоянно, МНО может вырасти.

Тактика

Парацетамол остается обезболивающим выбора, когда человек принимает 100 мг АСК для кардиозащиты: разносить приемы не нужно. На антикоагулянтах постоянную дозу держат ниже 2 г в сутки, а если нужно больше, контролируют МНО.