Литий

Механизм

Гидрохлоротиазид повышает реабсорбцию натрия и лития в дистальном канальце. Концентрация лития в плазме растет на 25–40%, у части пациентов – на 100%. Интоксикация литием развивается в первые 1–2 недели приема.

Симптомы

Тремор, тошнота, диарея, спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги и кома.

Тактика

При артериальной гипертензии у пациента на литии выбирают другую группу: антагонист кальция (амлодипин) или калий-сберегающий диуретик с осторожностью. Если тиазид необходим – дозу лития снижают на 50%, уровень контролируют через 5–7 дней и через 2 недели.

Механизм

Аналогично напроксен + литий. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный клиренс лития через блокаду простагландинов.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим коротким курсом – дозу лития снижают на 25–30%, концентрацию измеряют через 5–7 дней. Для длительной анальгезии – парацетамол.

Механизм

Ибупрофен снижает почечный клиренс лития через ингибирование синтеза простагландинов в проксимальных канальцах. Концентрация лития в плазме растет на 25–60%, развивается интоксикация. Литий – препарат с узким терапевтическим окном (целевой уровень 0.6–1.0 ммоль/л, токсический выше 1.5).

Симптомы

В течение 5–10 дней: тошнота, рвота, диарея, тремор, спутанность сознания, сонливость. При тяжелой интоксикации – судороги, кома, повреждение почек, аритмия.

Тактика

При биполярном расстройстве как анальгетик первой линии – парацетамол. Если НПВП необходим – короткий курс (до 5 дней), контроль уровня лития через 4–7 дней после старта и через 4–7 дней после отмены НПВП. Дозу лития временно снижают на 50% и титруют по уровню.

Механизм

Индапамид – тиазидоподобный диуретик. Механизм повышения концентрации лития тот же, что у гидрохлоротиазида: усиление реабсорбции лития в проксимальных канальцах за счет скрытой гиповолемии. Уровень лития в крови растет.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. В тяжелых случаях – судороги, кома, нефрогенный несахарный диабет с обезвоживанием. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

Дозу лития снижают на 25–30% при старте индапамида, концентрацию контролируют через 1 неделю и далее ежемесячно. Альтернатива – амлодипин или бета-блокатор без влияния на литий.

Механизм

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, повышают равновесную концентрацию лития в крови (инструкция лития Управления по контролю качества лекарств США, FDA). С ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента сообщали об обратимом росте концентрации лития и отравлении литием, с сартанами, к которым относится лозартан, такие случаи очень редки (инструкция лозартана). У лития узкий терапевтический диапазон: токсическая концентрация близка к лечебной (инструкция лития FDA).

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, рвота, понос, нарушение координации, спутанность сознания, в тяжелых случаях судороги и кома. Токсичность ожидают при концентрации лития в крови около 1,5 ммоль/л и выше, но у части пациентов она развивается и при более низких значениях, в том числе в терапевтическом диапазоне.

Тактика

Испанская инструкция лозартана советует сочетать его с литием осторожно и только если без такого сочетания не обойтись; тогда концентрацию лития контролируют все время совместного приема (инструкция лозартана). При начале, отмене или смене дозы лозартана литий измеряют чаще, переходя на еженедельный контроль (инструкция лития), и при необходимости снижают дозу лития по концентрации и клинической картине (инструкция лития Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Кровь на литий берут через 12 часов после последней дозы (инструкция лития). Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) советует учитывать начало или смену сартана при оценке уровня лития и при сомнениях обращаться за советом к специалисту (NICE NG222). Пациента предупреждают о признаках отравления литием: понос, рвота, крупный тремор, нарушение координации, спутанность сознания, судороги (NICE NG222).

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный клиренс лития через блокаду простагландин-зависимого почечного кровотока. Уровень лития в крови растет в 1,5–2 раза с риском токсичности.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если напроксен необходим коротким курсом – дозу лития снижают на 25–30%, концентрацию лития измеряют через 5–7 дней. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб (с контролем литемии).

Механизм

Фуросемид (петлевой диуретик) снижает объем циркулирующей крови и через скрытую гиповолемию повышает реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Концентрация лития в крови растет на 25–40%.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, диарея, спутанность сознания, нарушение координации. В тяжелых случаях – судороги, кома, нефрогенный несахарный диабет с обезвоживанием. Симптомы появляются при уровне лития в крови выше 1,2 ммоль/л.

Тактика

Дозу лития снижают на 25–30% при старте или эскалации фуросемида, концентрацию контролируют через 1 неделю и далее ежемесячно. Поддерживают нормальный водно-солевой режим: дефицит натрия и обезвоживание усугубляют токсичность лития.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 как целекоксиб) снижают почечный клиренс лития. Уровень лития в крови растет.

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, рвота, понос, нарушение координации, спутанность сознания, в тяжелых случаях судороги и кома. Токсичность ожидают при концентрации лития в крови около 1,5 ммоль/л и выше, но у части пациентов она развивается и при более низких значениях, в том числе в терапевтическом диапазоне.

Тактика

Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) советует по возможности не назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) пациентам на литии и предупреждать их, чтобы не принимали НПВП без рецепта (NICE CG185). Если целекоксиб все же нужен, его назначают для регулярного приема, а не по требованию, и концентрацию лития проверяют ежемесячно, пока она не стабилизируется, затем раз в 3 месяца (NICE CG185). При начале и отмене целекоксиба за пациентом тщательно наблюдают (инструкция целекоксиба), литий в это время измеряют чаще, переходя на еженедельный контроль (инструкция лития), и при необходимости снижают его дозу по концентрации и клинической картине (инструкция лития; инструкция лития Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Кровь на литий берут через 12 часов после последней дозы (инструкция лития). Пациента предупреждают о признаках отравления литием: понос, рвота, крупный тремор, нарушение координации, спутанность сознания, судороги (NICE NG222).

Механизм

Литий усиливает серотонинергическую передачу, и его ficha técnica прямо называет СИОЗС среди препаратов, при сочетании с которыми возможен серотониновый синдром. Второй слой кардиальный: та же инструкция советует избегать лития у пациентов, которые уже принимают препараты с QT-эффектом, а инструкция циталопрама относит такие сочетания к противопоказаниям.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Литий добавляют к антидепрессанту при резистентной депрессии осознанно, такая схема есть в рекомендациях NICE. Поэтому сочетание не запрещают, но ведут под контролем. До старта лития оценивают функцию почек, сердца и щитовидной железы (инструкция лития), а калий и магний приводят в норму до старта циталопрама (инструкция циталопрама). Концентрацию лития в начале лечения проверяют 1–2 раза в неделю, пока уровень не стабилизируется, потом раз в 1–2 месяца (инструкция лития). Внепланово ее проверяют при рвоте, поносе, обезвоживании, инфекции и после старта диуретика, ингибитора АПФ, сартана или нестероидного противовоспалительного препарата. Если есть сердечно-сосудистое заболевание или высокий риск, Национальный институт здравоохранения Великобритании (NICE) советует рассмотреть контроль ЭКГ. При признаках аритмии, например сердцебиении, перебоях или обмороке, циталопрам останавливают и снимают ЭКГ (инструкция циталопрама).

Механизм

Эналаприл и другие ингибиторы АПФ снижают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, уменьшают экскрецию лития. Концентрация лития в плазме растет на 25–40%, риск нейротоксичности и поражения почек. Эффект максимальный у пожилых пациентов и при дегидратации.

Симптомы

Тремор, спутанность сознания, тошнота, диарея в первые 2–4 недели после старта эналаприла. Лабораторно – рост уровня лития выше 1.2 ммоль/л.

Тактика

Уровень лития контролируют до старта эналаприла, через 7 и 14 дней и через 4 недели. Дозу лития снижают на 25–50% при росте выше целевого. Пациента предупреждают о признаках интоксикации и важности достаточного потребления воды.

Механизм

Кальция карбонат как антацид слабо снижает кишечное всасывание лития, но клинически значимого падения концентрации в крови не зафиксировано.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Концентрацию лития в крови контролируют по обычному графику (каждые 3 месяца у пациентов на стабильной дозе). При значимых изменениях клинической картины (возврат маниакальной или депрессивной симптоматики) – внеплановый контроль.

Механизм

Магний теоретически антагонизирует нейрональную возбудимость лития, но клинических случаев потери эффекта в стандартных дозах магния (до 400 мг в сутки) не описано.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. У пациентов на стабильной дозе лития контроль концентрации – по обычному графику. Магний в высоких дозах (более 1 г в сутки) обсуждают отдельно – риск гипермагниемии при хронической болезни почек.