Производные имидазола (антипротозойные / антибактериальные)
АТХ-код: J01XD01 (Метронидазол)
Торговые названия
Метронидазол, Трихопол, Флагил, Метрогил, Клион
Восстанавливается в анаэробных условиях ферредоксин-зависимой системой бактерий и простейших до активных нитро-радикалов, повреждающих ДНК. Активен в отношении облигатных анаэробов (Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium), простейших (Giardia, Entamoeba, Trichomonas) и Helicobacter pylori. Применяется в схемах эрадикации H. pylori, при анаэробных инфекциях, псевдомембранозном колите, амебиазе. Ингибирует CYP2C9 – повышает экспозицию варфарина. Дисульфирамоподобная реакция при сочетании с этанолом (тахикардия, гиперемия, тошнота).
Первая линия
Первая линия терапии бактериального вагиноза по CDC STI 2021 и . Перорально 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или интравагинально 0,75 % гель 5 г 1 раз в сутки 5 дней. Альтернатива – . Лечение полового партнера при БВ не показано (БВ не считают строго ИППП).
Первая линия
В составе эрадикационных схем при инфекции Helicobacter pylori по Maastricht VI/Florence Consensus 2022. В висмутсодержащей квадротерапии метронидазол 500 мг 4 раза в сутки в комбинации с тетрациклином, висмутом, . Эффективность снижается при резистентности к метронидазолу (более 20 % штаммов в РФ).
Первая линия
Препарат первой линии при трихомониазе у мужчин и женщин по CDC STI Treatment Guidelines 2021 и . У женщин предпочтительная схема – 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Однократная доза 2 г менее эффективна у женщин (CDC снизил рекомендацию в 2021 году), у мужчин – по-прежнему допустима. Обязательно одновременное лечение полового партнера. Половой контакт – не ранее чем через 7 дней после завершения курса обоих партнеров.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
При метронидазол не применяют. Препарат не действует на вирусы и аэробную флору, в международных рекомендациях по ОРВИ не упоминают. Распространенное в РФ назначение метронидазола при «дисбиозе кишечника на фоне антибиотиков» или при «часто болеющих детях» не оправдано доказательной базой.
Метронидазол ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу. На фоне алкоголя – дисульфирамо-подобная реакция: гиперемия, тошнота, рвота, тахикардия. Полный отказ от алкоголя на время курса и 48 часов после. Информировать пациента до начала терапии.
Источник: FDA: Flagyl (metronidazole) prescribing information (2020)
Найдено 9 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Оба препарата ингибируют ALDH. Сочетание дает аккумуляцию ацетальдегида и психоз с галлюцинациями, делирием, фатальными неврологическими осложнениями. boxed warning.
Симптомы
Психоз, галлюцинации, делирий в первые 1-3 дня.
Тактика
Комбинация противопоказана. Не назначать метронидазол в течение 14 дней после отмены дисульфирама.
Механизм
Метронидазол удлиняет интервал QT. Аддитивно с амиодароном – риск пируэтной тахикардии. Описаны случаи при сочетании, особенно у пациентов с гипокалиемией.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без QT-эффекта – цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат или фосфомицин. При анаэробной инфекции с обязательным метронидазолом – ЭКГ снимают до старта и через 2 дня.
Механизм
Метронидазол стереоспецифически блокирует фермент CYP2C9, через который выводится S-варфарин. МНО может удвоиться через 3–7 дней совместного приема.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.
Тактика
При коротком курсе метронидазола дозу варфарина эмпирически снижают на 20–30%, МНО контролируют через 3–4 дня после начала и через 7 дней после окончания антибиотика. При длительной терапии дозу варфарина подбирают по МНО.
Механизм
Метронидазол стереоспецифически блокирует фермент CYP2C9, через который выводится S-варфарин (более активный стереоизомер). МНО может удвоиться через 3–7 дней совместного приема.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.
Тактика
При коротком курсе метронидазола (5–7 дней) дозу варфарина эмпирически снижают на 20–30%, МНО контролируют через 3–4 дня после начала и через 7 дней после окончания антибиотика. При длительной терапии метронидазолом дозу варфарина подбирают по МНО.
Механизм
Метронидазол не блокирует фермент CYP3A4, но повышает риск миопатии в сочетании со статинами (механизм окончательно не установлен, описано в постмаркетинговых данных). Эффект редкий.
Симптомы
Боль и слабость в крупных мышцах (бедра, плечи, икры), темная моча, рост креатинкиназы в анализе крови. Симптомы появляются обычно через 2–6 недель после старта сочетания.
Тактика
При коротком курсе метронидазола (5–7 дней) специальной коррекции не требуется. У пациентов с факторами риска миопатии – контроль креатинкиназы при появлении мышечных жалоб. При длительной терапии метронидазолом – временное снижение дозы аторвастатина.
Механизм
Целевая комбинация в составе тройной и квадротерапии эрадикации Helicobacter pylori (рекомендации Maastricht VI/Florence Consensus 2022, Kyoto Global Consensus). Синергическое антибактериальное действие.
Симптомы
Возможные побочные эффекты комбинации: металлический привкус (от метронидазола), тошнота, диарея. У части пациентов – дисульфирамоподобная реакция при употреблении алкоголя на метронидазоле.
Тактика
Сочетание стандартное при эрадикации H. pylori (амоксициллин 1000 мг дважды в сутки + метронидазол 500 мг трижды в сутки + ингибитор протонной помпы или висмут на 10–14 дней). Алкоголь исключают на весь курс и 48 часов после метронидазола. При непереносимости метронидазола альтернатива – тетрациклин или левофлоксацин.
Механизм
Кальция карбонат как антацид теоретически может снижать всасывание метронидазола, но клинически значимый эффект на эффективность антибактериальной терапии не описан.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
При коротком курсе метронидазола (5–10 дней) специальной коррекции не требуется. При сочетании в составе эрадикации Helicobacter pylori (с висмутом или ингибитором протонной помпы) сочетание стандартное.
Механизм
Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Совместный прием в стандартных дозах безопасен.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания и снижения температуры на фоне метронидазола.
Источники
Механизм
Метронидазол не индуцирует CYP3A4 и не влияет на печеночный метаболизм этинилэстрадиола. Историческая теория о снижении эффективности комбинированных оральных контрацептивов опровергнута мета-анализами.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Дополнительные меры контрацепции при коротком курсе метронидазола не требуются. Алкоголь исключают на весь курс и 48 часов после из-за дисульфирамоподобной реакции.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категории FDA отменены в 2015 году. В I триместре противопоказан по производителю; теоретический риск тератогенности в крупных когортных исследованиях не подтвержден. Во II и III триместре по показаниям применяют. У беременных с трихомониазом и БВ метронидазол назначают без перерыва на беременность во избежание неблагоприятных акушерских исходов.
Проникает в грудное молоко. По LactMed – краткий курс совместим с кормлением грудью; при однократной дозе 2 г рекомендуют отложить кормление на 12–24 часа.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Метронидазол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Инфекция Helicobacter pylori (уровень доказательности A), Бактериальный вагиноз (уровень доказательности A), Трихомониаз (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Метронидазол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, Металлический привкус во рту, Сухость во рту, Головная боль, Диарея, Темная моча (за счет метаболитов). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категории FDA отменены в 2015 году. В I триместре противопоказан по производителю; теоретический риск тератогенности в крупных когортных исследованиях не подтвержден. Во II и III триместре по показаниям применяют. У беременных с трихомониазом и БВ метронидазол назначают без перерыва на беременность во избежание неблагоприятных акушерских исходов.
Проникает в грудное молоко. По LactMed – краткий курс совместим с кормлением грудью; при однократной дозе 2 г рекомендуют отложить кормление на 12–24 часа.
Метронидазол противопоказан при следующих состояниях: I триместр беременности; Тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия); Лейкопения в анамнезе; Тяжелая печеночная недостаточность; Гиперчувствительность к нитроимидазолам. Полный список в разделе «Безопасность».