Парацетамол

Механизм

Парацетамол в дозах выше 3 г в сутки более 7 дней повышает МНО на 1–1,5 через подавление функции гепатоцитов и слабое влияние на метаболизм варфарина. Однократный прием 0,5–1 г безопасен.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.

Тактика

Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания и снижения температуры на варфарине, но при длительном применении дозу ограничивают 2 г в сутки. При курсах более 4 дней в полной дозе МНО проверяют через неделю и при повышении выше целевого диапазона варфарин снижают на 10%.

Механизм

Европейское агентство по лекарствам (EMA) рассмотрело 42 сообщения о печеночных реакциях на Cimicifuga racemosa; в четырех хорошо задокументированных случаях прослеживалась временная связь, среди них одна фульминантная печеночная недостаточность и два аутоиммунных гепатита. Парацетамол гепатотоксичен дозозависимо, и его запас прочности сужается при голодании, употреблении алкоголя или низком весе. Установленного умножения риска при совпадении нет, но разобраться в причине поражения, когда оно возникло, становится труднее.

Симптомы

Необычная утомляемость, стойкая тошнота, боль в правом подреберье, темная моча, светлый кал, желтуха. Европейское агентство по лекарствам (EMA) указывает, что при этих признаках клопогон отменяют и сразу обращаются за помощью.

Тактика

Парацетамол держат в пределах максимальной суточной дозы из инструкции и не продлевают без пересмотра. Клопогон принимают ограниченными курсами; при любом печеночном признаке его отменяют и просят анализ на трансаминазы. Тем, у кого уже есть болезнь печени или другие гепатотоксичные препараты, растение не подходит.

Механизм

Парацетамол при коротких курсах с циклоспорином значимо не взаимодействует. При длительной терапии в высоких дозах (более 3 г в сутки более 7 дней) – слабое подавление функции гепатоцитов, что может незначительно усилить гепатотоксичность циклоспорина.

Симптомы

Утомляемость, тошнота, желтушность кожи и склер, повышение уровня печеночных ферментов в крови. Симптомы при длительной терапии – редкие.

Тактика

Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания и снижения температуры у трансплантированных пациентов. При длительной потребности дозу ограничивают 2 г в сутки. АЛТ, АСТ, ГГТ контролируют ежемесячно. При повышении ферментов в 2–3 раза от верхней границы нормы парацетамол временно отменяют.

Механизм

Парацетамол не подавляет тромбоцитарную циклооксигеназу, поэтому не конкурирует с ацетилсалициловой кислотой за место действия и не мешает кардиозащите, в отличие от ибупрофена. Инструкция парацетамола прямо предлагает его как замену салицилатам у пациентов на антикоагулянтах, но с оговоркой: при длительном приеме свыше 2 г в сутки он усиливает действие аценокумарола и варфарина.

Симптомы

Симптомов, которые принадлежали бы паре, нет. На обезболивающих дозах АСК сохраняются желудочный риск, кровоточивость десен и синяки; на 100 мг картина обычная для кардиозащиты. Если рядом стоит пероральный антикоагулянт, а парацетамол принимают постоянно, МНО может вырасти.

Тактика

Парацетамол остается обезболивающим выбора, когда человек принимает 100 мг АСК для кардиозащиты: разносить приемы не нужно. На антикоагулянтах постоянную дозу держат ниже 2 г в сутки, а если нужно больше, контролируют МНО.

Механизм

Парацетамол и бисопролол метаболизируются разными путями. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания у пациентов на бисопрололе.

Механизм

Декскетопрофен относится к НПВС, парацетамол нет, поэтому запрет его инструкции на сочетание нескольких НПВС здесь не работает. Механизмы разные: периферическое подавление циклооксигеназы против центрального действия, из-за чего пару применяют при умеренной острой боли. Метаболизм друг друга препараты не меняют.

Симптомы

Собственных симптомов у сочетания нет. Декскетопрофен приносит желудочный и почечный риск любого НПВС: боль под ложечкой, тошноту, черный стул, отеки, уменьшение мочи. Парацетамол приносит печеночный, когда суточные 4 г превышены.

Тактика

При острой боли их сочетают или чередуют. Декскетопрофен дают короткими курсами в минимальной работающей дозе и не складывают с другим НПВС. Парацетамол считают отдельно, до 4 г в сутки.

Механизм

Зверобой продырявленный – индуктор CYP3A4 и слабый индуктор CYP2E1. Теоретически может усиливать образование гепатотоксичного метаболита парацетамола (NAPQI) при длительной комбинации, но клинические случаи редки.

Симптомы

Утомляемость, тошнота, желтушность кожи и склер, повышение уровня печеночных ферментов в крови. Симптомы возможны при длительной комбинации (более 1 месяца) и высокой дозе парацетамола (более 3 г в сутки).

Тактика

При коротких курсах парацетамола (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной комбинации (зверобой как фитотерапия при депрессии) дозу парацетамола ограничивают 2 г в сутки. Зверобой имеет много взаимодействий через индукцию CYP3A4 (контрацептивы, варфарин, СИОЗС) – обсуждают целесообразность приема.

Механизм

Ибупрофен подавляет циклооксигеназу в периферических тканях, парацетамол работает в основном центрально и заметно не трогает ни слизистую желудка, ни агрегацию тромбоцитов. Мишени разные, поэтому обезболивание складывается: кокрейновский обзор однократных доз при острой послеоперационной боли показал больше облегчения от комбинации, чем от каждого препарата в одиночку. Парацетамол не входит в группу НПВС, так что предупреждение инструкции ибупрофена о сочетании нескольких НПВС его не касается.

Симптомы

Своих симптомов сочетание не дает. Через несколько дней приема проявляется то, что принадлежит каждому препарату: боль под ложечкой, тошнота и темный стул от ибупрофена, поражение печени при превышении 4 г парацетамола за 24 часа, как указано в инструкции. Этот потолок снижается при низком весе, длительном голодании, регулярном употреблении алкоголя и уже имеющейся болезни печени.

Тактика

Взрослым их можно принимать вместе, а при сильной боли чередовать каждые 3-4 часа. Суточную дозу считают отдельно для каждого: парацетамол не выходит за 4 г в сутки, ибупрофен держат на минимальной работающей дозе и минимальный срок. Детям до пяти лет при лихорадке NICE предписывает не давать оба одновременно и думать о чередовании только тогда, когда беспокойство возвращается раньше следующего приема.

Механизм

Куркумин (экстракт Curcuma longa) теоретически слабо подавляет CYP2E1 – путь образования гепатотоксичного метаболита парацетамола (NAPQI). При коротких курсах парацетамола может незначительно снижать риск гепатотоксичности. Клинические данные ограничены.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Куркумин в пищевых дозах (карри, золотое молоко) на метаболизм парацетамола клинически не влияет. При БАД-дозах куркумина (500–1000 мг в сутки) клинически значимого взаимодействия не зафиксировано. Стандартный лимит парацетамола – до 3 г в сутки.

Механизм

Парацетамол и лоратадин метаболизируются разными путями. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Сочетание стандартное в симптоматических лекарственных формах при острых респираторных инфекциях и аллергии.

Механизм

Ни один из них не относится к НПВС, механизмы не совпадают, поэтому пару используют, чтобы перекрывать пики боли или лихорадки, чередуя приемы. Метамизол индуцирует CYP2B6 и CYP3A4, а метаболизм парацетамола идет не по этим путям, так что друг друга они не меняют.

Симптомы

Своей картины сочетание не создает. Потолок парацетамола остается на 4 г в сутки, а метамизол ограничен гематологическим риском: возвращающаяся лихорадка, боль в горле или язвочки во рту во время лечения говорят об агранулоцитозе, а не об инфекции, которую лечили.

Тактика

Их чередуют каждые 4-6 часов, считая суточную дозу каждого отдельно. Метамизол дают короткими курсами из-за гематологического профиля, парацетамол держат ниже 4 г, а при болезни печени, низком весе или регулярном алкоголе еще ниже.

Механизм

Парацетамол метаболизируется CYP2E1 (5%) и преимущественно глюкуронированием; метопролол – CYP2D6. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания у пациентов на метопрололе.

Механизм

Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Совместный прием в стандартных дозах безопасен.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Парацетамол остается препаратом выбора для обезболивания и снижения температуры на фоне метронидазола.

Механизм

Напроксен действует на периферическую циклооксигеназу и держится долго, отсюда два приема в сутки; парацетамол работает центрально. Общего значимого пути выведения у них нет, с альбумина друг друга они не вытесняют, а инструкция напроксена приберегает предупреждение о сочетании для других НПВС и ацетилсалициловой кислоты.

Симптомы

Своей картины пара не дает. У напроксена желудочный риск остается высоким из-за длительного периода полувыведения: боль под ложечкой, диспепсия, черный стул, задержка жидкости и подъем давления. Парацетамол добавляет печеночный риск только при превышении суточной дозы.

Тактика

Сочетание допустимо при острой боли и при суставной, когда одного напроксена мало. НПВС оставляют один, при гипертонии следят за давлением, а после 65 лет или при язве в анамнезе добавляют защиту желудка.

Механизм

Парацетамол и цетиризин метаболизируются разными путями. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Сочетание стандартное в симптоматических лекарственных формах при острых респираторных инфекциях и аллергии.

Механизм

Эхинацея пурпурная in vitro модулирует CYP1A2 и CYP3A4, но in vivo эффект минимален. Прямого фармакокинетического взаимодействия с парацетамолом не описано.

Симптомы

Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.

Тактика

Коррекция доз не требуется. Сочетание стандартное в самолечении острых респираторных инфекций. Эффективность эхинацеи как иммуностимулятора не подтверждена крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями (Cochrane Review 2014).