Ибупрофен

Механизм

Апиксабан ингибирует фактор Ха, ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) повреждает слизистую желудка и временно подавляет агрегацию тромбоцитов. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней под прикрытием пантопразола. Длительная анальгезия – парацетамол, селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) или топические формы НПВС.

Механизм

Ибупрофен обратимо связывается с COX-1 тромбоцитов и блокирует доступ аспирина к месту необратимой ацетилирования. Антиагрегантный эффект аспирина теряется – риск сердечно-сосудистых событий.

Симптомы

Симптомов нет – опасность в потере кардиопротекции.

Тактика

Если ибупрофен необходим – принимают за 8 часов ДО или через 30 минут ПОСЛЕ аспирина. Альтернатива при сердечно-сосудистом риске – парацетамол.

Механизм

Ибупрофен и варфарин конкурируют за связывание с белками плазмы (альбумином). Свободная фракция варфарина растет, и его антикоагулянтный эффект усиливается. Параллельно ибупрофен временно блокирует агрегацию тромбоцитов и повреждает слизистую желудка – два дополнительных механизма кровотечения. МНО (показатель свертываемости крови) может вырасти умеренно, но риск желудочно-кишечного кровотечения растет независимо от МНО.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Из менее тяжелых: кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки. На фоне язвенной болезни в анамнезе риск выше в разы.

Тактика

При необходимости обезболивания у пациента на варфарине выбирают парацетамол (до 2 г в сутки коротким курсом). При длительной потребности в нестероидном противовоспалительном – переходят на селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) под прикрытием ингибитора протонной помпы и с частым контролем МНО. Топические формы НПВС (гели, мази) дают минимальное системное всасывание и допустимы.

Механизм

Ибупрофен снижает почечный клиренс лития через ингибирование синтеза простагландинов в проксимальных канальцах. Концентрация лития в плазме растет на 25–60%, развивается интоксикация. Литий – препарат с узким терапевтическим окном (целевой уровень 0.6–1.0 ммоль/л, токсический выше 1.5).

Симптомы

В течение 5–10 дней: тошнота, рвота, диарея, тремор, спутанность сознания, сонливость. При тяжелой интоксикации – судороги, кома, повреждение почек, аритмия.

Тактика

При биполярном расстройстве как анальгетик первой линии – парацетамол. Если НПВП необходим – короткий курс (до 5 дней), контроль уровня лития через 4–7 дней после старта и через 4–7 дней после отмены НПВП. Дозу лития временно снижают на 50% и титруют по уровню.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Ибупрофен снижает почечную элиминацию метотрексата через ингибирование секреции в проксимальных канальцах. При высокодозной терапии метотрексатом (онкология, высокая доза при псориазе) концентрация растет в 2–3 раза, развивается тяжелая миелосупрессия и мукозит. При низких дозах (ревматоидный артрит, 7.5–25 мг в неделю) риск меньше, но не отсутствует.

Симптомы

Через 7–14 дней: язвы во рту, лихорадка, инфекции, синяки, кровоточивость десен. В анализе крови – лейко-, тромбоцитопения, рост креатинина.

Тактика

При высоких дозах метотрексата комбинация противопоказана: НПВП отменяют за 48 часов до инфузии и не назначают раньше чем через 2–3 дня после. При низких дозах – выбирают парацетамол как анальгетик первой линии. Если НПВП необходим – мониторинг общего анализа крови, креатинина и трансаминаз каждые 2 недели первые 2 месяца.

Механизм

Аддитивный риск гастроэзофагеальной язвы и кровотечения. Глюкокортикоиды снижают репарацию слизистой желудочно-кишечного тракта, нестероидные противовоспалительные блокируют простагландины, защищающие слизистую.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом на фоне преднизолона – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения: антикоагулянт (ривароксабан) + ульцерогенное нестероидное противовоспалительное с антиагрегантным эффектом (ибупрофен).

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

СИОЗС снижают захват серотонина тромбоцитами – нарушается агрегация. С НПВП (антиагрегант + повреждение слизистой ЖКТ) – значимый рост риска желудочно-кишечных кровотечений.

Симптомы

Желудочно-кишечные кровотечения, особенно у пациентов старше 60 лет и при анамнезе язвенной болезни.

Тактика

У пациентов высокого риска – гастропротекция ингибитором протонной помпы. Альтернатива анальгетику – парацетамол.

Механизм

Ибупрофен снижает почечный кровоток через ингибирование простагландина E2. Такролимус самостоятельно нефротоксичен. Аддитивный риск острого повреждения почек у трансплантированных пациентов.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Для анальгезии у пациента после трансплантации выбирают парацетамол (до 2 г в сутки) или короткий курс опиоида. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Аналогично лозартан + ибупрофен. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток, блокатор рецепторов ангиотензина II (телмисартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

СИОЗС + НПВП – повышенный риск ЖКТ-кровотечений.

Симптомы

ЖКТ-кровотечения у пациентов риска.

Тактика

Гастропротекция ИПП либо альтернатива – парацетамол.

Механизм

СИОЗС + НПВП – ЖКТ-кровотечения.

Симптомы

ЖКТ-кровотечения.

Тактика

ИПП или парацетамол.

Механизм

Ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) подавляет синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию при сниженном артериальном давлении. На фоне эналаприла, расширяющего эфферентные артериолы, возникает риск острого повреждения почек («тройной удар» с диуретиком еще опаснее).

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови. Подъем артериального давления, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы проявляются раньше.

Тактика

Длительный прием ибупрофена на фоне эналаприла избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. При длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.