Ибупрофен

Механизм

Кеторолак и ибупрофен – оба нестероидные противовоспалительные. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности, нарушения регуляции артериального давления. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает другие НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Один НПВС за раз. Курс кеторолака не более 5 дней. Для анальгезии при недостаточной эффективности одного НПВС – добавляют парацетамол или короткий опиоид, не второй НПВС.

Механизм

Апиксабан ингибирует фактор Ха, ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) повреждает слизистую желудка и временно подавляет агрегацию тромбоцитов. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней под прикрытием пантопразола. Длительная анальгезия – парацетамол, селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) или топические формы НПВС.

Механизм

Ибупрофен обратимо связывается с COX-1 тромбоцитов и блокирует доступ аспирина к месту необратимой ацетилирования. Антиагрегантный эффект аспирина теряется – риск сердечно-сосудистых событий.

Симптомы

Симптомов нет – опасность в потере кардиопротекции.

Тактика

Если ибупрофен необходим – принимают за 8 часов ДО или через 30 минут ПОСЛЕ аспирина. Альтернатива при сердечно-сосудистом риске – парацетамол.

Механизм

Ибупрофен и варфарин конкурируют за связывание с белками плазмы (альбумином). Свободная фракция варфарина растет, и его антикоагулянтный эффект усиливается. Параллельно ибупрофен временно блокирует агрегацию тромбоцитов и повреждает слизистую желудка – два дополнительных механизма кровотечения. МНО (показатель свертываемости крови) может вырасти умеренно, но риск желудочно-кишечного кровотечения растет независимо от МНО.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Из менее тяжелых: кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки. На фоне язвенной болезни в анамнезе риск выше в разы.

Тактика

При необходимости обезболивания у пациента на варфарине выбирают парацетамол (до 2 г в сутки коротким курсом). При длительной потребности в нестероидном противовоспалительном – переходят на селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) под прикрытием ингибитора протонной помпы и с частым контролем МНО. Топические формы НПВС (гели, мази) дают минимальное системное всасывание и допустимы.

Механизм

Дабигатран подавляет тромбин, ибупрофен повреждает слизистую желудка и блокирует агрегацию тромбоцитов, поэтому складываются два пути кровотечения. Инструкция разделяет два сценария: короткое обезболивание НПВС с ростом кровотечений не связали, а при постоянном приеме в исследовании RE-LY НПВС повысили риск кровотечения примерно на 50 % и с дабигатраном, и с варфарином.

Симптомы

Черный стул, рвота кофейной гущей, кровоточивость десен или носа, которая долго не останавливается, крупные синяки без удара, розовая моча. Усталость и бледность указывают на анемию от медленного кровотечения. Сниженная функция почек умножает риск, потому что дабигатран выводится почками.

Тактика

При разовой боли парацетамол заменяет ибупрофен и не трогает свертывание. Если НПВС все же нужен, берут самый короткий курс с защитой желудка и следят за стулом и гемоглобином. Постоянный прием ибупрофена вместе с дабигатраном пересматривают: это ровно тот сценарий, где риск выше на 50 %.

Механизм

Инструкция декскетопрофена относит другие НПВС к нерекомендуемым сочетаниям и объясняет причину: совместный прием нескольких НПВС усиливает риск язв и желудочно-кишечных кровотечений за счет синергии. Декскетопрофен действует быстро, ибупрофен закрывает следующие часы, и слизистая остается без защитных простагландинов почти весь день.

Симптомы

Боль под ложечкой, тошнота, черный стул, рвота с кровью. Уменьшение мочи, отеки и высокое давление, если почка уже скомпрометирована или человек принимает мочегонные либо ингибиторы АПФ. Боль при этом может не уменьшиться, потому что мишень и так занята.

Тактика

Выбирают что-то одно. Декскетопрофен оставляют для коротких курсов при сильной острой боли, и на это время ибупрофен убирают, включая тот, что принимают сами от головы или при месячных. Для усиления обезболивания добавляют парацетамол: у него другой механизм.

Механизм

Инструкция диклофенака отмечает, что совместный прием с другими НПВС или кортикостероидами увеличивает частоту нежелательных явлений со стороны ЖКТ, а инструкция ибупрофена требует избегать одновременного применения с другими НПВС. К желудочному риску добавляется сердечно-сосудистый, у диклофенака самый высокий в группе при больших дозах и длительных курсах.

Симптомы

Боль под ложечкой, диспепсия, черный стул, анемия от медленного кровотечения. Задержка жидкости, рост давления и ухудшение контроля гипертонии. При ишемической болезни сердца тромботический риск диклофенака перевешивает любую прибавку в обезболивании.

Тактика

Оставляют один НПВС, а у сердечно-сосудистого пациента диклофенак стараются не выбирать. Гели и пластыри с диклофенаком дают мало системно, но на большой площади или под окклюзионной повязкой всасывание растет, и их считают еще одной дозой. Дополнительное обезболивание берут парацетамолом.

Механизм

Ибупрофен снижает почечный клиренс лития через ингибирование синтеза простагландинов в проксимальных канальцах. Концентрация лития в плазме растет на 25–60%, развивается интоксикация. Литий – препарат с узким терапевтическим окном (целевой уровень 0.6–1.0 ммоль/л, токсический выше 1.5).

Симптомы

В течение 5–10 дней: тошнота, рвота, диарея, тремор, спутанность сознания, сонливость. При тяжелой интоксикации – судороги, кома, повреждение почек, аритмия.

Тактика

При биполярном расстройстве как анальгетик первой линии – парацетамол. Если НПВП необходим – короткий курс (до 5 дней), контроль уровня лития через 4–7 дней после старта и через 4–7 дней после отмены НПВП. Дозу лития временно снижают на 50% и титруют по уровню.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Ибупрофен снижает почечную элиминацию метотрексата через ингибирование секреции в проксимальных канальцах. При высокодозной терапии метотрексатом (онкология, высокая доза при псориазе) концентрация растет в 2–3 раза, развивается тяжелая миелосупрессия и мукозит. При низких дозах (ревматоидный артрит, 7.5–25 мг в неделю) риск меньше, но не отсутствует.

Симптомы

Через 7–14 дней: язвы во рту, лихорадка, инфекции, синяки, кровоточивость десен. В анализе крови – лейко-, тромбоцитопения, рост креатинина.

Тактика

При высоких дозах метотрексата комбинация противопоказана: НПВП отменяют за 48 часов до инфузии и не назначают раньше чем через 2–3 дня после. При низких дозах – выбирают парацетамол как анальгетик первой линии. Если НПВП необходим – мониторинг общего анализа крови, креатинина и трансаминаз каждые 2 недели первые 2 месяца.

Механизм

Оба относятся к НПВС и блокируют один фермент, поэтому обезболивание складывается далеко не так, как вред. Инструкция ибупрофена говорит прямо: одновременного применения с другими НПВС следует избегать, поскольку растет риск язвы желудочно-кишечного тракта и кровотечений. Напроксен держится долго и подавляет фермент еще часы после приема, так что наложение реально даже при разнесенных дозах.

Симптомы

Черный дегтеобразный стул, рвота цвета кофейной гущи, боль под ложечкой, которая не стихает после еды. Добавляются отеки лодыжек, уменьшение мочи, подъем давления и рост креатинина. После 65 лет, при язве в анамнезе, на антикоагулянтах или кортикостероидах кровотечение может стать первым проявлением.

Тактика

Оставляют один НПВС. Если напроксен не справляется, усиливают парацетамолом или метамизолом, а не добавляют ибупрофен. Когда оба уже приняты, один отменяют и сохраняют защиту желудка при факторах риска; черный стул или рвота кофейной гущей требуют срочной оценки.

Механизм

Аддитивный риск гастроэзофагеальной язвы и кровотечения. Глюкокортикоиды снижают репарацию слизистой желудочно-кишечного тракта, нестероидные противовоспалительные блокируют простагландины, защищающие слизистую.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом на фоне преднизолона – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения: антикоагулянт (ривароксабан) + ульцерогенное нестероидное противовоспалительное с антиагрегантным эффектом (ибупрофен).

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

СИОЗС снижают захват серотонина тромбоцитами – нарушается агрегация. С НПВП (антиагрегант + повреждение слизистой ЖКТ) – значимый рост риска желудочно-кишечных кровотечений.

Симптомы

Желудочно-кишечные кровотечения, особенно у пациентов старше 60 лет и при анамнезе язвенной болезни.

Тактика

У пациентов высокого риска – гастропротекция ингибитором протонной помпы. Альтернатива анальгетику – парацетамол.

Механизм

Ибупрофен снижает почечный кровоток через ингибирование простагландина E2. Такролимус самостоятельно нефротоксичен. Аддитивный риск острого повреждения почек у трансплантированных пациентов.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. Риск выше у пожилых, при болезни почек, сердечной недостаточности, нарушении функции печени и на фоне мочегонных или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Тактика

Одновременного приема такролимуса с препаратами, повреждающими почки, советуют избегать, и в их списке прямо названы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ибупрофен (инструкция такролимуса). Если без ибупрофена не обойтись, контролируют функцию почек и другие нежелательные эффекты и при необходимости корректируют дозу такролимуса (инструкция такролимуса); функцию почек при этом отслеживают тщательно (инструкция ибупрофена). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) при сочетании такролимуса с нефротоксичными препаратами тоже советует следить за функцией почек и концентрацией такролимуса в крови (инструкция такролимуса FDA). НПВП активно связываются с белками плазмы, поэтому проверяют минимальную концентрацию такролимуса в крови и при необходимости меняют дозу (инструкция такролимуса). Ибупрофен дают в наименьшей дозе и самым коротким курсом, а при тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) он противопоказан (инструкция ибупрофена).

Механизм

Аналогично лозартан + ибупрофен. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток, блокатор рецепторов ангиотензина II (телмисартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

СИОЗС + НПВП – повышенный риск ЖКТ-кровотечений.

Симптомы

ЖКТ-кровотечения у пациентов риска.

Тактика

Гастропротекция ИПП либо альтернатива – парацетамол.

Механизм

СИОЗС + НПВП – ЖКТ-кровотечения.

Симптомы

ЖКТ-кровотечения.

Тактика

ИПП или парацетамол.

Механизм

Ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) подавляет синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию при сниженном артериальном давлении. На фоне эналаприла, расширяющего эфферентные артериолы, возникает риск острого повреждения почек («тройной удар» с диуретиком еще опаснее).

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови. Подъем артериального давления, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы проявляются раньше.

Тактика

Длительный прием ибупрофена на фоне эналаприла избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. При длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные ослабляют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление почечных простагландинов. Аддитивный риск острого повреждения почек при дегидратации.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе ибупрофена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол, целекоксиб (с гастропротекцией) или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Аналогично бисопролол + кеторолак. Ибупрофен снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора через блокаду простагландинов в почках.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе ибупрофена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол, целекоксиб (с гастропротекцией) или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений при системном будесониде. Ингаляционный будесонид клинически не влияет на риск.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

При системном будесониде ибупрофен ограничивают короткими курсами (не более 5–7 дней) с пантопразолом 20 мг в сутки. Для длительной анальгезии – парацетамол до 2 г в сутки. Ингаляционный будесонид с ибупрофеном безопасен. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск превышает пользу – обсуждают парацетамол или локальные НПВС.

Механизм

Аддитивная нефротоксичность. НПВС снижают почечный кровоток через подавление синтеза вазодилатирующих простагландинов, контраст усиливает осмотическую нагрузку на канальцы. Риск контраст-индуцированного острого повреждения почек растет.

Симптомы

Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота. Симптомы развиваются через 24–72 часа после контрастного исследования.

Тактика

За 24–48 часов до планового контрастного исследования ибупрофен отменяют, возобновляют через 48 часов и нормализации креатинина. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 60 мл/мин – внутривенная гидратация изотоническим раствором за 6–12 часов до и после исследования. Альтернатива – парацетамол до 3 г в сутки.

Механизм

Ибупрофен, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, может тормозить агрегацию тромбоцитов и удлинять время кровотечения (инструкция ибупрофена); клопидогрел тоже удлиняет время кровотечения (инструкция клопидогрела). Ибупрофен сам может вызывать язвы и желудочно-кишечные кровотечения, а с антиагрегантами риск такого кровотечения растет (инструкция ибупрофена). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) прямо пишет, что сочетание клопидогрела с нестероидными противовоспалительными препаратами повышает риск желудочно-кишечного кровотечения (инструкция клопидогрела FDA). Если пациент получает еще и аспирин в низкой дозе, ибупрофен может конкурентно ослаблять его действие на тромбоциты; при эпизодическом приеме ибупрофена клинически значимый эффект маловероятен (инструкция ибупрофена).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный дегтеобразный стул, кровь в моче, рвота с кровью или цвета кофейной гущи, боль в животе. Риск желудочно-кишечного кровотечения выше у пожилых, при язве в прошлом, особенно с кровотечением или перфорацией, и при повышении дозы ибупрофена (инструкция ибупрофена).

Тактика

Клопидогрел с нестероидными противовоспалительными препаратами сочетают с осторожностью (инструкция клопидогрела), а ибупрофен с антиагрегантами – с особой осторожностью (инструкция ибупрофена). Ибупрофен назначают в минимальной эффективной дозе на самый короткий срок, нужный для облегчения симптомов (инструкция ибупрофена). Пациентам, которым нужны препараты, повышающие риск желудочно-кишечного кровотечения, инструкция ибупрофена советует рассмотреть защиту желудка мизопростолом или ингибитором протонной помпы; пожилым и пациентам с язвой в прошлом такую защиту она рекомендует, а лечение у них начинают с минимальной дозы (инструкция ибупрофена). Пациента предупреждают, что на клопидогреле кровотечения могут длиться дольше, и просят сразу сообщать о любом необычном кровотечении и о симптомах со стороны живота (инструкции клопидогрела и ибупрофена). При желудочно-кишечном кровотечении или язве ибупрофен сразу отменяют (инструкция ибупрофена).

Механизм

Метамизол относится к пиразолонам, обезболивает центрально и снимает спазм, классическим НПВС не считается, поэтому запрет складывать НПВС его не касается, и прямое повреждение желудка у него меньше. Зато он приносит собственный риск: европейский пересмотр, который излагает AEMPS, подтвердил агранулоцитоз как редкую и непредсказуемую реакцию и предписал короткие курсы в минимальной дозе. Нейтральной в метаболическом смысле пара тоже не выходит, потому что метамизол индуцирует CYP2B6 и CYP3A4.

Симптомы

Сигнал, который нельзя пропустить, принадлежит метамизолу: возвращающаяся лихорадка, боль в горле, язвочки во рту, инфекция, которая не проходит. Любой из них в дни приема означает отмену и общий анализ крови. От ибупрофена сохраняются желудочный и почечный риски, сочетание их не меняет.

Тактика

Их чередуют при сильной острой боли, когда одного мало, курсом в несколько дней. Метамизол не продлевают без контроля и отменяют при новой лихорадке или инфекции. У тех, кто принимает бупропион, метадон, вальпроат, циклоспорин, такролимус или сертралин, метамизол снижает их уровни, и обезболивающее лучше выбрать другое.

Механизм

Прямого фармакокинетического взаимодействия нет: по данным Управления по контролю качества лекарств США (FDA) ибупрофен 400 мг не меняет концентрацию метформина 850 мг, а метформин – концентрацию ибупрофена. Риск идет через почки. Ибупрофен, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), подавляет синтез простагландинов, от которых зависит почечный кровоток, и у уязвимых пациентов вызывает задержку жидкости и острое ухудшение функции почек. Метформин выводится почками, поэтому при падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) он накапливается, а накопление метформина – главный фактор риска лактацидоза. В инструкции метформина НПВП прямо стоят среди препаратов, которые могут остро нарушить функцию почек и повысить риск лактацидоза.

Симптомы

Первый сигнал – ухудшение функции почек: рост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), меньше мочи, отеки из-за задержки жидкости, особенно у пожилых, при обезвоживании, сердечной недостаточности и на диуретиках. Лактацидоз начинается незаметно: ацидотическая одышка, боль в животе, мышечные судороги, слабость и гипотермия, дальше – угнетение сознания вплоть до комы. В анализах – pH крови ниже 7,35, лактат выше 5 ммоль/л, увеличенный анионный промежуток.

Тактика

Сочетание допустимо, но под контролем почек. Ибупрофен у пациентов, принимающих метформин, начинают с осторожностью (инструкция метформина, 4.4), а при совместном приеме пристально следят за функцией почек (инструкция метформина, 4.5). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивают до старта метформина и потом регулярно, не реже раза в год, у пожилых и при риске прогрессирования почечной недостаточности – каждые 3–6 месяцев (инструкция метформина, 4.2 и 4.4); при СКФ ниже 30 мл/мин оба препарата противопоказаны (инструкции метформина и ибупрофена, 4.3). Ибупрофен дают в минимальной дозе и минимально долго и наблюдают за пациентом, особенно при болезнях сердца, печени, почек, на диуретиках и у пожилых (инструкция ибупрофена, 4.4; инструкция ибупрофена Управления по контролю качества лекарств США, FDA, раздел о влиянии на почки). При обезвоживании из-за поноса, рвоты, лихорадки или малого питья метформин временно отменяют (инструкция метформина, 4.4), а ибупрофен при тяжелом обезвоживании противопоказан (инструкция ибупрофена, 4.3). Дозы по фармакокинетике менять не нужно: ибупрофен 400 мг не меняет концентрацию метформина 850 мг и наоборот (инструкция метформина FDA, 12.3). При подозрении на лактацидоз – ацидотическая одышка, боль в животе, судороги мышц, слабость, гипотермия – метформин прекращают, пациенту нужна неотложная медицинская помощь (инструкция метформина, 4.4).

Механизм

Ибупрофен подавляет синтез простагландинов в почках, и мочегонный, натрийуретический и гипотензивный эффект спиронолактона слабеет (инструкции спиронолактона). Спиронолактон задерживает калий, блокируя альдостерон, а нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вместе с калийсберегающими мочегонными повышают риск гиперкалиемии (инструкции обоих препаратов). НПВП снижают почечный кровоток, и вместе с мочегонными риск поражения почек растет, особенно у пожилых, при обезвоживании, сердечной недостаточности, болезнях почек и печени (инструкция ибупрофена).

Симптомы

Гиперкалиемия часто протекает без жалоб и видна только в анализе крови. При высоком калии появляются покалывание и онемение, мышечная слабость и спазмы, вялый паралич, нарушения ритма сердца (инструкция спиронолактона). Ухудшение работы почек видно по росту креатинина и мочевины в крови и по уменьшению количества мочи. Если мочегонный эффект слабеет, нарастают отеки, растут вес и давление.

Тактика

Сочетание назначают с осторожностью и следят за калием в крови (инструкция ибупрофена). Калий проверяют в течение недели после старта или повышения дозы спиронолактона и дальше регулярно (инструкция спиронолактона Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) такой контроль может понадобиться чаще (инструкция спиронолактона FDA). Пациент пьет достаточно жидкости, а функцию почек, водный баланс и мочегонный эффект спиронолактона проверяют после начала совместного приема и затем периодически (инструкции ибупрофена и спиронолактона). При болезнях сердца, печени или почек дозу ибупрофена держат минимальной, а курс как можно короче (инструкция ибупрофена). При гиперкалиемии дозу спиронолактона снижают или препарат отменяют (инструкция спиронолактона FDA). При тяжелой сердечной недостаточности лечение спиронолактоном прерывают, если калий выше 5 ммоль/л или креатинин выше 4 мг/дл (инструкция спиронолактона). Ибупрофен противопоказан при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин и сердечной недостаточности четвертого функционального класса, спиронолактон – при гиперкалиемии и острой почечной недостаточности (инструкции обоих препаратов).

Механизм

Омепразол блокирует протонную помпу обкладочной клетки и снижает кислотность, против которой слизистая остается беззащитной, когда ибупрофен подавляет простагландины. Инструкция ибупрофена рекомендует именно это: защитные средства, мизопростол или ингибиторы протонной помпы у пациентов из групп риска. За метаболизм препараты не конкурируют и друг друга не гасят.

Симптомы

Сочетание задумано, чтобы симптомов не было, а не чтобы их вызвать. Стоит знать, чего оно не закрывает: омепразол не бережет почки, не удерживает давление и сердечно-сосудистый риск НПВС, не защищает от кровотечения из нижних отделов кишечника. При долгом приеме ингибиторов помпы появляются гипомагниемия и падение витамина B12.

Тактика

Ингибитор помпы добавляют при язве или кровотечении в анамнезе, в пожилом возрасте, на фоне кортикостероидов, антикоагулянтов или низких доз АСК. Защита не продлевает курс НПВС: ибупрофен остается на минимальной работающей дозе минимальный срок, а омепразол отменяют вместе с ним, если нет отдельного показания.

Механизм

Ибупрофен подавляет циклооксигеназу в периферических тканях, парацетамол работает в основном центрально и заметно не трогает ни слизистую желудка, ни агрегацию тромбоцитов. Мишени разные, поэтому обезболивание складывается: кокрейновский обзор однократных доз при острой послеоперационной боли показал больше облегчения от комбинации, чем от каждого препарата в одиночку. Парацетамол не входит в группу НПВС, так что предупреждение инструкции ибупрофена о сочетании нескольких НПВС его не касается.

Симптомы

Своих симптомов сочетание не дает. Через несколько дней приема проявляется то, что принадлежит каждому препарату: боль под ложечкой, тошнота и темный стул от ибупрофена, поражение печени при превышении 4 г парацетамола за 24 часа, как указано в инструкции. Этот потолок снижается при низком весе, длительном голодании, регулярном употреблении алкоголя и уже имеющейся болезни печени.

Тактика

Взрослым их можно принимать вместе, а при сильной боли чередовать каждые 3-4 часа. Суточную дозу считают отдельно для каждого: парацетамол не выходит за 4 г в сутки, ибупрофен держат на минимальной работающей дозе и минимальный срок. Детям до пяти лет при лихорадке NICE предписывает не давать оба одновременно и думать о чередовании только тогда, когда беспокойство возвращается раньше следующего приема.