Преднизолон

Механизм

Аналогично АСК + метилпреднизолон. Преднизолон + антиагрегант – аддитивный риск желудочно-кишечной язвы и кровотечений.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). Инструкция преднизолона тоже требует наблюдать за пациентом: преднизолон может ускорять выведение салицилата и ослаблять его действие (инструкция преднизолона). При гипопротромбинемии аспирин с глюкокортикоидами сочетают с осторожностью (инструкция преднизолона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Преднизолон (системный глюкокортикоид) слегка снижает порог судорог; бупропион тоже снижает порог. Эффект клинически значим при длительном применении высоких доз преднизолона, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные). Возможны ажитация, тревожность, бессонница на фоне обоих препаратов.

Тактика

Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе. При вынужденном применении – дозу бупропиона не повышают, преднизолон используют в минимальной эффективной дозе. Альтернатива антидепрессанта без снижения порога судорог – сертралин, эсциталопрам.

Механизм

Преднизолон (системный глюкокортикоид) повышает уровень фибриногена и факторов свертывания, но также может изменять метаболизм варфарина через ферменты печени. Эффект непредсказуемый: международное нормализованное отношение (МНО) может как падать, так и расти.

Симптомы

При снижении МНО – риск тромбоэмболических событий (тромбоз глубоких вен, инсульт при фибрилляции предсердий). При повышении МНО – кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки, желудочно-кишечное кровотечение (усиленное эрозивным действием глюкокортикоида на слизистую желудка).

Тактика

При старте, эскалации или отмене преднизолона МНО контролируют через 1 неделю и далее каждые 2 недели до стабилизации. Дозу варфарина подбирают по МНО. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Аналогично ибупрофену – аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения. Диклофенак имеет более высокий ульцерогенный потенциал среди нестероидных противовоспалительных.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Аддитивный риск гастроэзофагеальной язвы и кровотечения. Глюкокортикоиды снижают репарацию слизистой желудочно-кишечного тракта, нестероидные противовоспалительные блокируют простагландины, защищающие слизистую.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом на фоне преднизолона – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Преднизолон (системный глюкокортикоид) подавляет транспорт глюкозы в мышцы и стимулирует глюконеогенез в печени – развивается стероид-индуцированный диабет или декомпенсация существующего сахарного диабета 2 типа. Метформин нейтрализует часть эффекта, но не полностью.

Симптомы

Гипергликемия: жажда, полиурия, утомляемость, рост уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c). При высоких дозах преднизолона – риск декомпенсации с кетоацидозом у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Тактика

При сочетании уровень глюкозы контролируют 4 раза в сутки в первую неделю и далее по самоконтролю. Дозу метформина при необходимости повышают до максимальной (2000–2500 мг в сутки). При декомпенсации добавляют гликозидазный ингибитор, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 или временный инсулин.

Механизм

Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы. FDA выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.

Симптомы

Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.

Механизм

В одной паре складываются два разных риска. Первый – слизистая: глюкокортикоид тормозит обновление эпителия, эсциталопрам истощает серотонин тромбоцитов, и растет риск желудочно-кишечного кровотечения. Второй – ритм: эсциталопрам удлиняет интервал QT дозозависимо, а системный ГКС выводит калий. Инструкции дроперидола и амиодарона называют глюкокортикоиды рядом с калийвыводящими диуретиками среди препаратов, создающих электролитный дисбаланс и повышающих риск пируэтной тахикардии. Инструкция эсциталопрама запрещает сочетание с препаратами, удлиняющими QT, и требует скорректировать гипокалиемию и гипомагниемию до старта.

Симптомы

Со стороны ЖКТ: боль в эпигастрии, черный стул, рвота кофейной гущей, анемия без очевидной причины. Со стороны сердца: сердцебиение, головокружение, обморок, на ЭКГ удлиненный QTc. Мышечная слабость и судороги указывают на низкий калий, который предшествует аритмии.

Тактика

Калий и магний до старта пары и в динамике, ЭКГ с QTc – если ГКС идет неделями или есть другие факторы: пожилой возраст, болезнь сердца, второй препарат с удлинением QT. Доза эсциталопрама после 65 лет по инструкции ограничена 10 мг в сутки. При курсе ГКС дольше двух недель, язвенном анамнезе или пожилом возрасте добавляют гастропротекцию ингибитором протонной помпы. Стоит проверить, нужен ли еще сам ГКС: самый короткий путь – снять то, что уже не требуется.

Механизм

Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что антагонизирует антигипертензивный эффект амлодипина.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе преднизолона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы амлодипина или добавление диуретика (гидрохлоротиазид, индапамид) с контролем артериального давления.

Механизм

Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бисопролола.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе преднизолона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика с контролем артериального давления каждые 2 недели.

Механизм

Преднизолон задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект, ослабляя гипотензивный эффект блокатора рецепторов ангиотензина. Дополнительно оба препарата способствуют гиперкалиемии при хронической болезни почек.

Симптомы

Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте – повышают дозу лозартана или добавляют тиазид. Калий и креатинин – раз в 2 недели.

Механизм

Преднизолон ульцерогенен – подавляет синтез простагландинов и обновление слизистой желудка. Сертралин подавляет агрегацию тромбоцитов через захват серотонина. Аддитивный риск гастроинтестинальных кровотечений.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

При сочетании пациентам старше 65 лет, при язвенной болезни в анамнезе и длительной терапии преднизолоном (более 2 недель) добавляют пантопразол 20 мг в сутки. При коротких курсах (3–7 дней) дополнительная гастропротекция не обязательна.

Механизм

Оба препарата вызывают гипокалиемию: глюкокортикоиды – через минералокортикоидный эффект и катаболизм мышц, фуросемид – через прямое выведение калия с мочой. Аддитивный риск, особенно при длительной терапии преднизолоном.

Симптомы

Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии калий контролируют через 1, 2 и 4 недели, далее раз в месяц. При снижении ниже 3,5 ммоль/л добавляют препараты калия (10–20 ммоль в сутки) или калийсберегающий диуретик. У пациентов на дигоксине гипокалиемия опасна – риск аритмий.

Механизм

Глюкокортикоиды задерживают натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Дополнительно оба препарата могут вызвать гиперкалиемию (преднизолон – через катаболизм мышц, ингибитор АПФ – через подавление альдостерона).

Симптомы

Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Симптомы гиперкалиемии (см. ниже) при ХБП. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При короткой пульс-терапии преднизолоном (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц, при росте – увеличивают дозу эналаприла или добавляют диуретик. Калий и креатинин – раз в 2 недели первый месяц.