Глюкокортикоиды
АТХ-код: H02AB06 (Преднизолон)
Торговые названия
Медопред, Преднизолон, Преднизолон Никомед
Связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, подавляет воспалительный и иммунный ответ на нескольких уровнях – ингибирует транскрипцию провоспалительных цитокинов, снижает миграцию лейкоцитов, подавляет активность фосфолипазы A2. Средняя активность: в 4 раза мощнее гидрокортизона, но слабее дексаметазона. Длительность действия 12-36 часов.
Первая линия
Базовый препарат при обострениях аутоиммунных заболеваний – СКВ, ревматоидный артрит, васкулиты, аутоиммунный гепатит. В острых ситуациях назначают высокие дозы – 1 мг/кг в сутки – с последующим постепенным снижением. Цель – минимальная поддерживающая доза или полная отмена, чтобы снизить кумулятивную токсичность.
Первая линия
Короткий курс системных ГКС – 5-7 дней – стандарт лечения обострений астмы средней и тяжелой степени по . Преднизолон 40-50 мг в сутки у взрослых, у детей 1-2 мг/кг. Назначают как можно раньше при обострении. Длительная системная терапия ГКС при астме – только при тяжелой неконтролируемой форме, когда исчерпаны все ингаляционные варианты.
Первая линия
У пациентов с COVID-19 и гипоксемией или критической формой глюкокортикоиды снижают смертность. Исследование RECOVERY (NEJM 2021, 6425 участников) показало, что дексаметазон 6 мг в сутки 10 дней снижает смертность на 17 % у пациентов на кислородной терапии и на 35 % у пациентов на ИВЛ. Преднизолон 40–50 мг в сутки применяют как эквивалент дексаметазона 6 мг (соотношение противовоспалительной активности 1:7). Living Guidelines и клинические рекомендации Минздрава РФ включают системные глюкокортикоиды как strong recommendation при тяжелой и критической форме. У амбулаторных пациентов без гипоксемии эффекта нет, возможен вред – повышается риск вторичных инфекций и замедляется элиминация вируса.
Применение ограничено стационаром и конкретной группой – пациенты с гипоксемией (SpO2 ниже 94 %) или на ИВЛ. У амбулаторных пациентов с легкой и среднетяжелой формой глюкокортикоиды не назначают.
Первая линия
При анафилаксии первая линия – адреналин. Преднизолон назначают как дополнение для предотвращения двухфазной реакции и подавления поздней фазы аллергического ответа. При тяжелых лекарственных реакциях – синдром Стивенса-Джонсона, сывороточная болезнь – применяют в высоких дозах.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Применение преднизолона для набора мышечной массы – результат путаницы в фитнес-сообществе между глюкокортикоидами и анаболическими андрогенными стероидами. Это совершенно разные классы препаратов. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) действуют на мышцы катаболически: расщепляют мышечный белок, вызывают стероидную миопатию, мышечную слабость особенно в проксимальных группах. Анаболическое действие на мышцы есть у тестостерона, нандролона и других AAS, но это отдельные препараты с собственными рисками. Прием преднизолона для «набора массы» приводит к обратному результату – потере мышечной силы, прибавке жировой массы, перераспределению жира по кушингоидному типу.
Не рекомендуют
Преднизолон и другие системные глюкокортикоиды при и простуде не применяют ни в одних международных рекомендациях (, , , CDC, BMJ Best Practice). Вирусная инфекция без бактериального осложнения сама проходит за 5–10 дней. Системные ГКС вирус не подавляют, но угнетают иммунный ответ и удлиняют вирусовыделение. Самоназначение преднизолона «чтобы быстрее вылечиться» несет риск вторичных бактериальных инфекций, гипергликемии, язвенных осложнений и синдрома отмены при прерывании курса.
Не рекомендуют
Глюкокортикоиды как средство для «поднятия на ноги», лечения хронической усталости, субъективной слабости, астенических состояний международные рекомендации не поддерживают. Кратковременное улучшение самочувствия на фоне приема преднизолона – это эйфоризирующий эффект самого препарата, а не лечение причины. При отмене состояние ухудшается относительно исходного из-за синдрома отмены. Длительный прием дает кумулятивные осложнения – остеопороз, стероидный диабет, синдром Кушинга, надпочечниковую недостаточность. При жалобах на хроническую усталость нужна дифференциальная диагностика: анемия, дефицит B12, гипотиреоз, депрессия, хронические инфекции – лечат причину.
Найдено 14 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Преднизолон (системный глюкокортикоид) слегка снижает порог судорог; бупропион тоже снижает порог. Эффект клинически значим при длительном применении высоких доз преднизолона, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе.
Симптомы
Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные). Возможны ажитация, тревожность, бессонница на фоне обоих препаратов.
Тактика
Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе. При вынужденном применении – дозу бупропиона не повышают, преднизолон используют в минимальной эффективной дозе. Альтернатива антидепрессанта без снижения порога судорог – сертралин, эсциталопрам.
Механизм
Преднизолон (системный глюкокортикоид) повышает уровень фибриногена и факторов свертывания, но также может изменять метаболизм варфарина через ферменты печени. Эффект непредсказуемый: международное нормализованное отношение (МНО) может как падать, так и расти.
Симптомы
При снижении МНО – риск тромбоэмболических событий (тромбоз глубоких вен, инсульт при фибрилляции предсердий). При повышении МНО – кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки, желудочно-кишечное кровотечение (усиленное эрозивным действием глюкокортикоида на слизистую желудка).
Тактика
При старте, эскалации или отмене преднизолона МНО контролируют через 1 неделю и далее каждые 2 недели до стабилизации. Дозу варфарина подбирают по МНО. Обязательна гастропротекция пантопразолом.
Механизм
Аналогично ибупрофену – аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения. Диклофенак имеет более высокий ульцерогенный потенциал среди нестероидных противовоспалительных.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если диклофенак необходим – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.
Механизм
Аддитивный риск гастроэзофагеальной язвы и кровотечения. Глюкокортикоиды снижают репарацию слизистой желудочно-кишечного тракта, нестероидные противовоспалительные блокируют простагландины, защищающие слизистую.
Симптомы
Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.
Тактика
Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом на фоне преднизолона – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с обязательной гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.
Механизм
Преднизолон (системный глюкокортикоид) подавляет транспорт глюкозы в мышцы и стимулирует глюконеогенез в печени – развивается стероид-индуцированный диабет или декомпенсация существующего сахарного диабета 2 типа. Метформин нейтрализует часть эффекта, но не полностью.
Симптомы
Гипергликемия: жажда, полиурия, утомляемость, рост уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (). При высоких дозах преднизолона – риск декомпенсации с кетоацидозом у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Тактика
При сочетании уровень глюкозы контролируют 4 раза в сутки в первую неделю и далее по самоконтролю. Дозу метформина при необходимости повышают до максимальной (2000–2500 мг в сутки). При декомпенсации добавляют гликозидазный ингибитор, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 или временный инсулин.
Механизм
Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы. выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.
Симптомы
Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания.
Тактика
Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.
Механизм
Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что антагонизирует антигипертензивный эффект амлодипина.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.
Тактика
При коротком курсе преднизолона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы амлодипина или добавление диуретика (гидрохлоротиазид, индапамид) с контролем артериального давления.
Механизм
Аналогично АСК + метилпреднизолон. Преднизолон + антиагрегант – аддитивный риск желудочно-кишечной язвы и кровотечений.
Симптомы
Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
При коротком курсе преднизолона аспирин в кардиопротективной дозе допустим с гастропротекцией пантопразолом. При длительной системной терапии – особое внимание к симптомам диспепсии.
Механизм
Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бисопролола.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.
Тактика
При коротком курсе преднизолона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика с контролем артериального давления каждые 2 недели.
Механизм
Преднизолон задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект, ослабляя гипотензивный эффект блокатора рецепторов ангиотензина. Дополнительно оба препарата способствуют гиперкалиемии при хронической болезни почек.
Симптомы
Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте – повышают дозу лозартана или добавляют тиазид. Калий и креатинин – раз в 2 недели.
Механизм
Преднизолон ульцерогенен – подавляет синтез простагландинов и обновление слизистой желудка. Сертралин подавляет агрегацию тромбоцитов через захват серотонина. Аддитивный риск гастроинтестинальных кровотечений.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
При сочетании пациентам старше 65 лет, при язвенной болезни в анамнезе и длительной терапии преднизолоном (более 2 недель) добавляют пантопразол 20 мг в сутки. При коротких курсах (3–7 дней) дополнительная гастропротекция не обязательна.
Механизм
Оба препарата вызывают гипокалиемию: глюкокортикоиды – через минералокортикоидный эффект и катаболизм мышц, фуросемид – через прямое выведение калия с мочой. Аддитивный риск, особенно при длительной терапии преднизолоном.
Симптомы
Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.
Тактика
При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии калий контролируют через 1, 2 и 4 недели, далее раз в месяц. При снижении ниже 3,5 ммоль/л добавляют препараты калия (10–20 ммоль в сутки) или калийсберегающий диуретик. У пациентов на дигоксине гипокалиемия опасна – риск аритмий.
Механизм
Глюкокортикоиды задерживают натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Дополнительно оба препарата могут вызвать гиперкалиемию (преднизолон – через катаболизм мышц, ингибитор АПФ – через подавление альдостерона).
Симптомы
Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Симптомы гиперкалиемии (см. ниже) при . Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
При короткой пульс-терапии преднизолоном (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц, при росте – увеличивают дозу эналаприла или добавляют диуретик. Калий и креатинин – раз в 2 недели первый месяц.
Источники
Механизм
Преднизолон ульцерогенен, эсциталопрам ослабляет агрегацию тромбоцитов через захват серотонина. Аддитивный риск гастроинтестинальных кровотечений.
Симптомы
Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
При длительной терапии преднизолоном (более 2 недель) или у пациентов старше 65 лет добавляют пантопразол 20 мг в сутки. Эсциталопрам дополнительно удлиняет QT, поэтому у пожилых дозу ограничивают 10 мг в сутки.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA (преднизон/преднизолон). При беременности применяют, если польза превышает риск. Преднизолон частично инактивируется плацентарной 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому к плоду поступает меньшая доля, чем у дексаметазона. При длительном приеме в высоких дозах есть риск расщелины неба у плода и надпочечниковой недостаточности у новорожденного.
Проникает в грудное молоко. При дозах до 20 мг в сутки количество, поступающее к младенцу, минимально. Рекомендуют выдерживать 4 часа между приемом и кормлением при более высоких дозах.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Преднизолон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Аутоиммунные заболевания (уровень доказательности A), Бронхиальная астма (уровень доказательности A), Тяжелые аллергические реакции (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Преднизолон (≥ 1 из 100): Повышение аппетита и набор веса, Бессонница, раздражительность, перепады настроения, Задержка жидкости, отеки, Гипергликемия, Диспепсия, повышение кислотности. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA (преднизон/преднизолон). При беременности применяют, если польза превышает риск. Преднизолон частично инактивируется плацентарной 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому к плоду поступает меньшая доля, чем у дексаметазона. При длительном приеме в высоких дозах есть риск расщелины неба у плода и надпочечниковой недостаточности у новорожденного.
Проникает в грудное молоко. При дозах до 20 мг в сутки количество, поступающее к младенцу, минимально. Рекомендуют выдерживать 4 часа между приемом и кормлением при более высоких дозах.
Преднизолон противопоказан при следующих состояниях: Системные грибковые инфекции; Гиперчувствительность к преднизолону; Введение живых вакцин при иммуносупрессивных дозах. Полный список в разделе «Безопасность».
при вирусной инфекции без бактериального осложнения ГКС не назначают ни в одних международных рекомендациях. Преднизолон угнетает иммунный ответ, удлиняет вирусовыделение, повышает риск вторичных бактериальных инфекций. Сама простуда проходит за 5–10 дней без лечения.
ГКС действительно снижают температуру за счет подавления воспаления. Но это маскирует симптом, не устраняет причину. При вирусной инфекции температура – часть иммунного ответа, ее сбивают парацетамолом или ибупрофеном по симптомам, а не системными ГКС. Частое применение преднизолона от температуры – предпосылка стероидной зависимости.
это результат путаницы между глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон) и анаболическими стероидами (тестостерон, нандролон). Глюкокортикоиды действуют на мышцы катаболически – расщепляют белок, вызывают миопатию и слабость. Прием преднизолона «для массы» дает обратный эффект.
эйфоризирующий эффект ГКС дает субъективное улучшение самочувствия в первые дни, но не лечит причину усталости. При отмене развивается синдром отмены – состояние хуже исходного. Повторные курсы по этой причине – прямой путь к стероидной зависимости.
при тяжелой аллергической реакции ГКС применяют разово и коротко. Самостоятельное хроническое применение преднизолона при кожном зуде, аллергическом рините, крапивнице приводит к стероидному дерматиту, привыканию кожи к препарату, отмена вызывает обострение сильнее исходного.
это противоположная крайность. При аутоиммунных обострениях, анафилаксии, тяжелом COVID-19 с гипоксией, обострении астмы ГКС спасают жизни – это препараты с высоким уровнем доказательности. Отказ от них по принципиальным соображениям так же опасен, как самоназначение без показаний.