Эналаприл

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

АТХ-код: C09AA02 (Эналаприл)

Торговые названия

Ренитек, Энап, Берлиприл, Энам, Эналаприл-Тева, Эналаприл Гексал

Механизм действия

Пролекарство, превращается в печени в эналаприлат, который конкурентно ингибирует ангиотензинпревращающий фермент. Блокирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к вазодилатации, снижению секреции альдостерона, уменьшению задержки натрия и воды. Также замедляет деградацию брадикинина, чем частично обусловлен сухой кашель как побочный эффект.

Показания

Артериальная гипертензия

Первая линия

Препарат первой линии терапии артериальной гипертензии у взрослых по рекомендациям ESC/ESH 2024 и ACC/AHA 2017. Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, целевая 10–20 мг 1–2 раза в сутки. Особенно предпочтителен у пациентов с сопутствующим СД 2 типа, ХБП, ХСН, перенесенным инфарктом миокарда. У темнокожих пациентов как монотерапия менее эффективен, чаще выбирают БКК или тиазидоподобный диуретик.

Клинические рекомендации Минздрава РФ

Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (ID 62, 2024) включают иАПФ, в том числе эналаприл, в группу препаратов первой линии терапии с уровнем убедительности рекомендаций A.

Источники

Постинфарктная дисфункция левого желудочка

Первая линия

Раннее назначение иАПФ (в первые 24 часа при стабильной гемодинамике) у пациентов после инфаркта миокарда со сниженной ФВ снижает смертность, частоту повторных инфарктов и развитие сердечной недостаточности. Данные получены в исследованиях SAVE, AIRE, TRACE, SOLVD.

Источники

Хроническая болезнь почек

Первая линия

иАПФ замедляют прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с альбуминурией, особенно при диабетической нефропатии. Целевое АД зависит от уровня альбуминурии. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта и любого повышения дозы: допустимо повышение креатинина до 30 % от исходного. Отменяют при большем росте или стойкой гиперкалиемии.

Источники

Хроническая сердечная недостаточность

Первая линия

Ингибиторы АПФ – один из четырех столпов терапии ХСН со сниженной фракцией выброса наряду с бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и ингибиторами SGLT2. Снижают общую смертность и частоту госпитализаций. Начинают с малых доз (2,5 мг 2 раза в сутки) и титруют до максимально переносимой под контролем АД, функции почек и калия. В современных рекомендациях ESC HF 2021 предпочтительны сакубитрил/валсартан, но эналаприл остается доказательной альтернативой.

Источники

ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021)

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают независимо от еды. При старте терапии первая доза может вызвать выраженную гипотензию («first-dose hypotension»), особенно у пациентов с гиповолемией, высокой активностью ренина плазмы, тяжелой ХСН. Таким пациентам первую дозу принимают вечером перед сном, лежа, после контроля исходного АД.

Мониторинг

Контроль креатинина сыворотки и калия крови через 1–2 недели после инициации, после каждого увеличения дозы и при интеркуррентных заболеваниях с риском дегидратации. Допустимо повышение креатинина до 30 % от исходного и калия до 5,5 ммоль/л. При большем росте проводят дообследование (стеноз почечных артерий, гиповолемия, сопутствующий прием НПВС, диуретики).

Особые ситуации

Противопоказаны при беременности (все триместры, не только второй и третий, как раньше считали). Отмена обязательна при планировании беременности. При развитии сухого кашля переход на блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан и т. д.) – риск кашля на них значительно ниже. Ангионевротический отек – редкое, но жизнеугрожающее осложнение, чаще у темнокожих пациентов. При его развитии иАПФ отменяют пожизненно и не заменяют другими препаратами этого класса.

Частые мифы

Миф: «иАПФ вызывают зависимость, отменять их страшно». Факт: физиологической зависимости нет. Резкая отмена у пациентов с ХСН допустима, но нежелательна – возможен возврат симптомов. У пациентов с АГ отмена приводит к постепенному возврату давления к прежним значениям. Миф: «кашель пройдет, нужно потерпеть». Факт: сухой непродуктивный кашель при приеме иАПФ не проходит, пока препарат принимается. Если кашель мешает, нужна смена класса на БРА.

Безопасность

Противопоказания

Беременность (все триместры)
Ангионевротический отек в анамнезе на фоне приема иАПФ
Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки
Тяжелая гиперкалиемия
Одновременный прием алискирена у пациентов с СД и ХБП

Серьёзные побочные эффекты

Ангионевротический отек (редко, жизнеугрожающий при вовлечении дыхательных путей)
Острое повреждение почек (при гиповолемии, стенозе почечных артерий, совместном приеме с НПВС)
Тяжелая гиперкалиемия

Частые побочные эффекты

Сухой непродуктивный кашель (5–20 % пациентов, чаще у женщин)
Гипотензия, ортостатические явления
Гиперкалиемия
Головокружение
Повышение креатинина

Нечастые побочные эффекты

Сыпь, зуд
Дисгевзия (изменение вкуса)
Протеинурия

БеременностьFDA D

Категория D. Применение во втором и третьем триместрах связано с маловодием, гипоплазией легких, деформациями лица и конечностей, гипотензией новорожденного и острым повреждением почек. Современные данные указывают на возможные риски и в первом триместре. Препарат отменяют при подтверждении беременности.

Кормление грудью

Проникает в грудное молоко в незначительных количествах. Совместим с кормлением грудью у новорожденных старше 1 месяца при отсутствии клинической необходимости в альтернативе.