Эналаприл

Механизм

Сочетание повышает риск реакций гиперчувствительности и тяжелых кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек). Риск выше при хронической болезни почек. Механизм – предположительно иммунологическая реакция на метаболиты обоих препаратов.

Симптомы

Сыпь, лихорадка, эозинофилия, лимфаденопатия (DRESS-синдром). При тяжелом течении – пузырьковая сыпь с отслойкой кожи, ангионевротический отек лица и языка. Симптомы появляются через 1–8 недель сочетания.

Тактика

Сочетание избегают, особенно при хронической болезни почек. Альтернатива иАПФ – блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан). При появлении сыпи или лихорадки оба препарата немедленно отменяют.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ + БРА). Доказано в исследованиях ONTARGET и VA NEPHRON-D: рост гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без кардиопротекции.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ (эналаприл) при хорошей переносимости, БРА (валсартан) при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.

Механизм

Ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) подавляет синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию при сниженном артериальном давлении. На фоне эналаприла, расширяющего эфферентные артериолы, возникает риск острого повреждения почек («тройной удар» с диуретиком еще опаснее).

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови. Подъем артериального давления, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы проявляются раньше.

Тактика

Длительный прием ибупрофена на фоне эналаприла избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. При длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы эпителия собирательных трубочек по механизму амилорида и снижает секрецию калия. Эналаприл (иАПФ) дополнительно задерживает калий через подавление альдостерона.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3–5 дней после начала. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик: нитрофурантоин или фосфомицин.

Механизм

Эналаприл и другие ингибиторы АПФ снижают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, уменьшают экскрецию лития. Концентрация лития в плазме растет на 25–40%, риск нейротоксичности и поражения почек. Эффект максимальный у пожилых пациентов и при дегидратации.

Симптомы

Тремор, спутанность сознания, тошнота, диарея в первые 2–4 недели после старта эналаприла. Лабораторно – рост уровня лития выше 1.2 ммоль/л.

Тактика

Уровень лития контролируют до старта эналаприла, через 7 и 14 дней и через 4 недели. Дозу лития снижают на 25–50% при росте выше целевого. Пациента предупреждают о признаках интоксикации и важности достаточного потребления воды.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): иАПФ блокирует образование ангиотензина II, БРА блокирует его рецепторы. Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.

Симптомы

Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии. Симптомы обычно появляются в первые 1–4 недели сочетания.

Тактика

Сочетание не назначают. Крупные исследования (ONTARGET, ALTITUDE) показали отсутствие выигрыша при росте побочных эффектов. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ при хорошей переносимости, БРА при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.

Механизм

Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий, и при сниженной функции почек или сахарном диабете развивается гиперкалиемия.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На электрокардиограмме – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Риск выше при нарушении функции почек, сахарном диабете, обезвоживании и в возрасте старше 70 лет.

Тактика

Сочетание назначают осознанно и под контролем калия. Инструкция эналаприла не рекомендует сочетать его со спиронолактоном из-за риска гиперкалиемии, а если сочетание показано, его ведут с осторожностью и частым контролем калия (инструкция эналаприла). Такое показание есть: Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует антагонист минералокортикоидных рецепторов, например спиронолактон, вместе с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокатором всем пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ESC 2021). При сердечной недостаточности спиронолактон начинают с 25 мг один раз в сутки, если калий не выше 5,0 ммоль/л, а креатинин не выше 2,5 мг/дл, и не превышают 50 мг в сутки (инструкция спиронолактона). Калий и креатинин проверяют в течение недели после старта или повышения дозы, затем ежемесячно первые 3 месяца, раз в квартал до конца первого года и дальше раз в полгода; при калии выше 5 ммоль/л или креатинине выше 4 мг/дл спиронолактон временно или окончательно отменяют (инструкция спиронолактона). Особая осторожность нужна при сниженной функции почек и калии от 5,0 ммоль/л (ESC 2021). Добавки калия при старте спиронолактона у пациентов с сердечной недостаточностью обычно отменяют (инструкция спиронолактона Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Сартан к сочетанию иАПФ и спиронолактона не добавляют из-за риска ухудшения функции почек и гиперкалиемии (ESC 2021).

Механизм

Двойная блокада РААС – рост гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без улучшения исходов (ONTARGET).

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ (эналаприл) при хорошей переносимости, БРА (телмисартан) при сухом кашле на иАПФ.

Механизм

Эналаприл подавляет альдостерон – меньше калия выводится. С триамтереном дает аддитивную гиперкалиемию, особенно при ХБП.

Симптомы

Гиперкалиемия в первые 2 недели.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после начала. Дозу триамтерена снижать при К+ выше 5.0.

Механизм

Двойной K+-сберегающий эффект: эналаприл подавляет альдостерон, триметоприм блокирует ENaC. Гиперкалиемия.

Симптомы

Гиперкалиемия в первые 5 дней.

Тактика

Контроль K+ и креатинина на 5 день. Альтернатива – фосфомицин или нитрофурантоин при ИМП.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Ингибитор АПФ (эналаприл) расширяет эфферентные артериолы клубочка. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать симптомы ортостаза.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. Эналаприл (ингибитор АПФ) расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию. У пожилых – риск падений и делирия.

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).

Механизм

Высокие дозы аспирина (выше 1 г в сутки) ослабляют гипотензивный и кардиопротективный эффекты ингибитора АПФ через подавление вазодилатирующих простагландинов. В кардиопротективной дозе (75–100 мг в сутки) клинический эффект минимален.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах аспирина – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы эналаприла. Альтернатива анальгетика – парацетамол.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид в первые недели усиливает активность ренин-ангиотензиновой системы, что повышает чувствительность к ингибитору АПФ. Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии.

Симптомы

Симптомная гипотензия при старте: головокружение, слабость, особенно при вставании. У пожилых – риск падений. Контроль калия важен – тиазид теряет, ингибитор АПФ задерживает.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг) на ночь. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели, далее раз в 6 месяцев. У пожилых первый прием рекомендуют в положении сидя.

Механизм

Дексаметазон имеет минимальную минералокортикоидную активность, но при длительных курсах и высоких дозах ослабляет гипотензивный эффект ингибитора АПФ. Эффект слабее, чем у преднизолона.

Симптомы

Возможный рост артериального давления при длительной терапии. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах дексаметазона специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют раз в 1–2 недели. При росте усиливают антигипертензивную терапию (повышают дозу эналаприла, добавляют тиазид). Калий и креатинин – раз в месяц.

Механизм

Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и при артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления, пред- и постнагрузки на миокард.

Симптомы

При старте у пожилых и пациентов с гиповолемией – симптомная гипотензия, головокружение, утомляемость. Брадикардия от метопролола усиливается на фоне снижения симпатической активации.

Тактика

Старт с минимальных доз обоих препаратов с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. У пациентов с ХСН цель – максимально переносимая доза, доказательная база (RCT) обширная.

Механизм

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и потенцируют гипогликемический эффект метформина. Самостоятельно гипогликемию не вызывают, но снижают порог риска на инсулине или препаратах сульфонилмочевины.

Симптомы

Признаки гипогликемии: потливость, тремор, голод, тахикардия, спутанность сознания. Симптомы появляются при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л.

Тактика

При сочетании только с метформином коррекция доз не требуется. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины при старте эналаприла усиливают самоконтроль глюкозы первые 2 недели. Эффект полезный при сахарном диабете 2 типа с артериальной гипертензией.

Механизм

Глюкокортикоиды задерживают натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Дополнительно оба препарата могут вызвать гиперкалиемию (преднизолон – через катаболизм мышц, ингибитор АПФ – через подавление альдостерона).

Симптомы

Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Симптомы гиперкалиемии (см. ниже) при ХБП. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При короткой пульс-терапии преднизолоном (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц, при росте – увеличивают дозу эналаприла или добавляют диуретик. Калий и креатинин – раз в 2 недели первый месяц.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект, который у части пациентов с гиповолемией провоцирует острое повреждение почек. Особенно опасна триада ингибитор АПФ + диуретик + НПВС (правило трех).

Симптомы

Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота, утомляемость. У пожилых и при обезвоживании риск выше.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг). Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пожилых при остром заболевании с обезвоживанием обе препарата временно отменяют до восстановления объема.

Механизм

Целевая комбинация при артериальной гипертензии: синергическое снижение давления через разные механизмы (блокада кальциевых каналов плюс подавление ренин-ангиотензиновой системы). Амлодипин дополнительно частично нивелирует периферические отеки за счет вазодилатации артериол, эналаприл уравновешивает их через действие на венулы.

Симптомы

Возможны слабые отеки голеней (в основном от амлодипина) и редкий сухой кашель (от эналаприла). При старте у пожилых – головокружение.

Тактика

Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии. Старт с минимальных доз обоих (5 мг + 5 мг) с титрованием раз в 2–4 недели. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта эналаприла, далее раз в 6 месяцев.