Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
АТХ-код: C09AA02 (Эналаприл)
Торговые названия
Эналаприл-Тева, Ренитек, Энап, Берлиприл, Энам, Эналаприл Гексал
Пролекарство, превращается в печени в эналаприлат, который конкурентно ингибирует ангиотензинпревращающий фермент. Блокирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к вазодилатации, снижению секреции альдостерона, уменьшению задержки натрия и воды. Также замедляет деградацию брадикинина, чем частично обусловлен сухой кашель как побочный эффект.
Первая линия
Препарат первой линии терапии артериальной гипертензии у взрослых по рекомендациям 2024 и 2017. Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, целевая 10–20 мг 1–2 раза в сутки. Особенно предпочтителен у пациентов с сопутствующим 2 типа, , , перенесенным инфарктом миокарда. У темнокожих пациентов как монотерапия менее эффективен, чаще выбирают или тиазидоподобный диуретик.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (ID 62, 2024) включают , в том числе эналаприл, в группу препаратов первой линии терапии с уровнем убедительности рекомендаций A.
Источники
Первая линия
Раннее назначение (в первые 24 часа при стабильной гемодинамике) у пациентов после инфаркта миокарда со сниженной снижает смертность, частоту повторных инфарктов и развитие сердечной недостаточности. Данные получили в исследованиях SAVE, AIRE, TRACE, SOLVD.
Первая линия
замедляют прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с альбуминурией, особенно при диабетической нефропатии. Целевое зависит от уровня альбуминурии. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта и любого повышения дозы: допустимо повышение креатинина до 30 % от исходного. Отменяют при большем росте или стойкой гиперкалиемии.
Первая линия
Ингибиторы АПФ – один из четырех столпов терапии со сниженной фракцией выброса наряду с бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и ингибиторами SGLT2. Снижают общую смертность и частоту госпитализаций. Начинают с малых доз (2,5 мг 2 раза в сутки) и титруют до максимально переносимой под контролем , функции почек и калия. В современных рекомендациях HF 2021 предпочтительны сакубитрил/валсартан, но эналаприл остается доказательной альтернативой.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Эналаприл – ИАПФ длительного действия. Его выписывают при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии ( 2023, SEH-LELHA). В anti-aging-протоколах эналаприл назначают здоровым нормотоникам «для общей кардиопротекции» и «снижения сосудистого старения». У людей с нормальным давлением и без подтвержденной патологии клинических исследований профилактического приема нет. Препарат вызывает сухой кашель (10-20% пациентов), гиперкалиемию, головокружение, ангионевротический отек у предрасположенных, тератогенность (противопоказан при беременности). Если эналаприл выписали здоровому человеку – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 21 пара. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Сочетание повышает риск реакций гиперчувствительности и тяжелых кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек). Риск выше при хронической болезни почек. Механизм – предположительно иммунологическая реакция на метаболиты обоих препаратов.
Симптомы
Сыпь, лихорадка, эозинофилия, лимфаденопатия (DRESS-синдром). При тяжелом течении – пузырьковая сыпь с отслойкой кожи, ангионевротический отек лица и языка. Симптомы появляются через 1–8 недель сочетания.
Тактика
Сочетание избегают, особенно при хронической болезни почек. Альтернатива – блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан). При появлении сыпи или лихорадки оба препарата немедленно отменяют.
Механизм
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ( + ). Доказано в исследованиях ONTARGET и VA NEPHRON-D: рост гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без кардиопротекции.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.
Тактика
Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: (эналаприл) при хорошей переносимости, (валсартан) при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.
Источники
Механизм
Ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) подавляет синтез простагландинов, поддерживающих клубочковую перфузию при сниженном артериальном давлении. На фоне эналаприла, расширяющего эфферентные артериолы, возникает риск острого повреждения почек («тройной удар» с диуретиком еще опаснее).
Симптомы
Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови. Подъем артериального давления, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы проявляются раньше.
Тактика
Длительный прием ибупрофена на фоне эналаприла избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. При длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.
Механизм
Триметоприм блокирует натриевые каналы эпителия собирательных трубочек по механизму амилорида и снижает секрецию калия. Эналаприл () дополнительно задерживает калий через подавление альдостерона.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3–5 дней после начала. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик: нитрофурантоин или фосфомицин.
Механизм
Эналаприл и другие ингибиторы АПФ снижают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, уменьшают экскрецию лития. Концентрация лития в плазме растет на 25–40%, риск нейротоксичности и поражения почек. Эффект максимальный у пожилых пациентов и при дегидратации.
Симптомы
Тремор, спутанность сознания, тошнота, диарея в первые 2–4 недели после старта эналаприла. Лабораторно – рост уровня лития выше 1.2 ммоль/л.
Тактика
Уровень лития контролируют до старта эналаприла, через 7 и 14 дней и через 4 недели. Дозу лития снижают на 25–50% при росте выше целевого. Пациента предупреждают о признаках интоксикации и важности достаточного потребления воды.
Источники
Механизм
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): блокирует образование ангиотензина II, блокирует его рецепторы. Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.
Симптомы
Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии. Симптомы обычно появляются в первые 1–4 недели сочетания.
Тактика
Сочетание не назначают. Крупные исследования (ONTARGET, ALTITUDE) показали отсутствие выигрыша при росте побочных эффектов. Один препарат подбирают индивидуально: при хорошей переносимости, при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.
Источники
Механизм
Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий, и при сниженной функции почек или сахарном диабете развивается гиперкалиемия.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса – это стандарт лечения. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л спиронолактон отменяют или дозу снижают, при калии выше 6,0 – обе линии пересматривают.
Механизм
Двойная блокада РААС – рост гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без улучшения исходов (ONTARGET).
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.
Тактика
Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: (эналаприл) при хорошей переносимости, (телмисартан) при сухом кашле на иАПФ.
Механизм
Эналаприл подавляет альдостерон – меньше калия выводится. С триамтереном дает аддитивную гиперкалиемию, особенно при .
Симптомы
Гиперкалиемия в первые 2 недели.
Тактика
Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после начала. Дозу триамтерена снижать при К+ выше 5.0.
Источники
Механизм
Двойной K+-сберегающий эффект: эналаприл подавляет альдостерон, триметоприм блокирует ENaC. Гиперкалиемия.
Симптомы
Гиперкалиемия в первые 5 дней.
Тактика
Контроль K+ и креатинина на 5 день. Альтернатива – фосфомицин или нитрофурантоин при ИМП.
Источники
Механизм
Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Ингибитор АПФ (эналаприл) расширяет эфферентные артериолы клубочка. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.
Симптомы
Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.
Тактика
При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.
Источники
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать симптомы ортостаза.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Эналаприл (ингибитор АПФ) расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию. У пожилых – риск падений и делирия.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).
Механизм
Высокие дозы аспирина (выше 1 г в сутки) ослабляют гипотензивный и кардиопротективный эффекты ингибитора АПФ через подавление вазодилатирующих простагландинов. В кардиопротективной дозе (75–100 мг в сутки) клинический эффект минимален.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.
Тактика
Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах аспирина – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы эналаприла. Альтернатива анальгетика – парацетамол.
Источники
Механизм
Аддитивный гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид в первые недели усиливает активность ренин-ангиотензиновой системы, что повышает чувствительность к ингибитору АПФ. Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии.
Симптомы
Симптомная гипотензия при старте: головокружение, слабость, особенно при вставании. У пожилых – риск падений. Контроль калия важен – тиазид теряет, ингибитор АПФ задерживает.
Тактика
При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг) на ночь. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели, далее раз в 6 месяцев. У пожилых первый прием рекомендуют в положении сидя.
Источники
Механизм
Дексаметазон имеет минимальную минералокортикоидную активность, но при длительных курсах и высоких дозах ослабляет гипотензивный эффект ингибитора АПФ. Эффект слабее, чем у преднизолона.
Симптомы
Возможный рост артериального давления при длительной терапии. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
При коротких курсах дексаметазона специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют раз в 1–2 недели. При росте усиливают антигипертензивную терапию (повышают дозу эналаприла, добавляют тиазид). Калий и креатинин – раз в месяц.
Механизм
Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и при артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления, пред- и постнагрузки на миокард.
Симптомы
При старте у пожилых и пациентов с гиповолемией – симптомная гипотензия, головокружение, утомляемость. Брадикардия от метопролола усиливается на фоне снижения симпатической активации.
Тактика
Старт с минимальных доз обоих препаратов с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. У пациентов с цель – максимально переносимая доза, доказательная база (RCT) обширная.
Источники
Механизм
Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и потенцируют гипогликемический эффект метформина. Самостоятельно гипогликемию не вызывают, но снижают порог риска на инсулине или препаратах сульфонилмочевины.
Симптомы
Признаки гипогликемии: потливость, тремор, голод, тахикардия, спутанность сознания. Симптомы появляются при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л.
Тактика
При сочетании только с метформином коррекция доз не требуется. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины при старте эналаприла усиливают самоконтроль глюкозы первые 2 недели. Эффект полезный при сахарном диабете 2 типа с артериальной гипертензией.
Источники
Механизм
Глюкокортикоиды задерживают натрий и воду через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект ингибитора АПФ. Дополнительно оба препарата могут вызвать гиперкалиемию (преднизолон – через катаболизм мышц, ингибитор АПФ – через подавление альдостерона).
Симптомы
Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Симптомы гиперкалиемии (см. ниже) при . Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
При короткой пульс-терапии преднизолоном (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц, при росте – увеличивают дозу эналаприла или добавляют диуретик. Калий и креатинин – раз в 2 недели первый месяц.
Источники
Механизм
Аддитивный гипотензивный эффект, который у части пациентов с гиповолемией провоцирует острое повреждение почек. Особенно опасна триада ингибитор АПФ + диуретик + (правило трех).
Симптомы
Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота, утомляемость. У пожилых и при обезвоживании риск выше.
Тактика
При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг). Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пожилых при остром заболевании с обезвоживанием обе препарата временно отменяют до восстановления объема.
Источники
Механизм
Целевая комбинация при артериальной гипертензии: синергическое снижение давления через разные механизмы (блокада кальциевых каналов плюс подавление ренин-ангиотензиновой системы). Амлодипин дополнительно частично нивелирует периферические отеки за счет вазодилатации артериол, эналаприл уравновешивает их через действие на венулы.
Симптомы
Возможны слабые отеки голеней (в основном от амлодипина) и редкий сухой кашель (от эналаприла). При старте у пожилых – головокружение.
Тактика
Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии. Старт с минимальных доз обоих (5 мг + 5 мг) с титрованием раз в 2–4 недели. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта эналаприла, далее раз в 6 месяцев.
Источники
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Важно
Краткая выжимка из официальной инструкции. Не заменяет полный текст инструкции и консультацию врача. Инструкция от 30.03.2026. Источник: ГРЛС.
Эссенциальная гипертензия любой степени тяжести; реноваскулярная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность любой степени тяжести. У пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью – снижение смертности, замедление прогрессирования заболевания, сокращение частоты госпитализаций. У пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка – профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности и снижение частоты госпитализаций. У пациентов с дисфункцией левого желудочка – профилактика коронарной ишемии, снижение частоты инфаркта миокарда и госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.
• Гиперчувствительность к эналаприлу или вспомогательным компонентам препарата • Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предшествующим приемом ингибиторов АПФ • Наследственный или идиопатический ангионевротический отек • Сахарный диабет и/или умеренная либо тяжелая почечная недостаточность в сочетании с одновременным приемом алискирена • Диабетическая нефропатия в сочетании с одновременным приемом антагонистов рецепторов ангиотензина II • Одновременный прием ингибиторов неприлизина/нейтральной эндопептидазы, в том числе сакубитрила (переход на эти препараты требует отмены эналаприла не менее чем за 36 часов) • Беременность • Период грудного вскармливания
Принимают внутрь, независимо от приема пищи. Эссенциальная гипертензия: начальная доза – 10 мг/сут при легкой степени, 20 мг/сут при других степенях. Поддерживающая доза – 20 мг/сут. Максимальная доза – 40 мг/сут. Реноваскулярная гипертензия: начинают с 5 мг и менее, титруют до обычной эффективной дозы 20 мг/сут. Сердечная недостаточность и бессимптомная дисфункция левого желудочка: начальная доза – 2,5 мг/сут под врачебным контролем. Поддерживающая доза – 20 мг/сут однократно или в 2 приема. Подбор дозы проводят в течение 2–4 недель.
Категория D. Применение во втором и третьем триместрах связано с маловодием, гипоплазией легких, деформациями лица и конечностей, гипотензией новорожденного и острым повреждением почек. Современные данные указывают на возможные риски и в первом триместре. Препарат отменяют при подтверждении беременности.
Полностью совместим. Hale L2. RID 0,2%. Препарат выбора при АГ у кормящих матерей по ACOG 2020. При беременности противопоказан (тератогенен во 2-3 триместре).
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Эналаприл рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности A), Постинфарктная дисфункция левого желудочка (уровень доказательности A), Хроническая болезнь почек (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Эналаприл (≥ 1 из 100): Сухой непродуктивный кашель (5–20 % пациентов, чаще у женщин), Гипотензия, ортостатические явления, Гиперкалиемия, Головокружение, Повышение креатинина. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Категория D. Применение во втором и третьем триместрах связано с маловодием, гипоплазией легких, деформациями лица и конечностей, гипотензией новорожденного и острым повреждением почек. Современные данные указывают на возможные риски и в первом триместре. Препарат отменяют при подтверждении беременности.
Полностью совместим. Hale L2. RID 0,2%. Препарат выбора при АГ у кормящих матерей по ACOG 2020. При беременности противопоказан (тератогенен во 2-3 триместре).
Эналаприл противопоказан при следующих состояниях: Беременность (все триместры); Ангионевротический отек в анамнезе на фоне приема иАПФ; Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; Тяжелая гиперкалиемия; Одновременный прием алискирена у пациентов с СД и ХБП. Полный список в разделе «Безопасность».
физиологической зависимости нет. Резкая отмена у пациентов с ХСН допустима, но нежелательна – возможен возврат симптомов. У пациентов с АГ отмена приводит к постепенному возврату давления к прежним значениям.
сухой непродуктивный кашель при приеме иАПФ не проходит, пока препарат принимается. Если кашель мешает, нужна смена класса на БРА.