Ко-тримоксазол

Комбинированный сульфаниламид с триметопримом

АТХ-код: J01EE01(J01EE01)

Торговые названия: Бисептол, Бактрим, Бактрим форте

Обновлено 24 сен 2026 · Методология

Показания

Лечение пневмоцистной пневмонии

Первая линия

Ко-тримоксазол в дозе 15–20 мг/кг/сут по триметоприму, разделенной на 3–4 введения, 21 день – препарат первой линии лечения пневмоцистной пневмонии. CDC/NIH/ 2024 рекомендуют этот режим как для ВИЧ-ассоциированной PJP, так и у пациентов без ВИЧ. При PaO2 менее 70 мм рт. ст. или альвеоло-артериальной разнице более 35 мм рт. ст. добавляют преднизолон 40 мг 2 раза в сутки. Альтернатива при непереносимости – пентамидин, примахин + клиндамицин.

Минздрав РФ включил ко-тримоксазол в КР «ВИЧ-инфекция у взрослых» (ID 79, 2024) как препарат первой линии лечения PJP.

Источники

МКБ-10: B59 · МКБ-11: 1F2G

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Первая линия

Ко-тримоксазол – препарат первой линии профилактики Pneumocystis jirovecii у пациентов с ВИЧ при CD4 ниже 200 кл/мкл, после ТКМ, у реципиентов солидных органов и пациентов на длительной высокодозной глюкокортикоидной терапии. CDC/NIH/ 2024 рекомендуют ко-тримоксазол 80/400 мг ежедневно или 160/800 мг трижды в неделю. Кокрейновский обзор 2014 года подтверждает снижение заболеваемости PJP на 85 % у иммунокомпрометированных пациентов вне ВИЧ.

Профилактику продолжают до восстановления CD4 выше 200 кл/мкл и подавления вирусной нагрузки. У реципиентов трансплантата – не менее 6–12 месяцев в зависимости от протокола.

Минздрав РФ включил ко-тримоксазол в КР «ВИЧ-инфекция у взрослых» (ID 79, 2024) как препарат первой линии для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии.

Источники

МКБ-10: B59 · МКБ-11: 1F2G

Неосложненный острый цистит у женщин

Первая линия

Ко-тримоксазол 160/800 мг 2 раза в сутки курсом 3 дня – один из вариантов первой линии при остром неосложненном цистите у небеременных женщин в регионах с локальной устойчивостью E. coli ниже 20 %. /ESCMID 2011 ставит препарат в один ряд с нитрофурантоином и фосфомицином. В России по данным мониторинга 2022 года устойчивость E. coli к ко-тримоксазолу превышает 25 %, поэтому препарат чаще используют как альтернативу при подтвержденной чувствительности.

У беременных в первом и третьем триместре препарат не применяют. При ниже 30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция дозы.

Источники

МКБ-10: N30.0 · МКБ-11: GC00.0

MRSA-инфекции кожи и мягких тканей

Первая линия

При внебольничных MRSA-инфекциях кожи и мягких тканей легкой и средней тяжести (фурункул, абсцесс после дренирования, ограниченный целлюлит) ко-тримоксазол 1–2 таблетки форте 2 раза в сутки 5–10 дней – один из пероральных вариантов первой линии. 2011 ставит препарат в один ряд с доксициклином и клиндамицином. При нечувствительности к клиндамицину или его непереносимости ко-тримоксазол предпочтительнее. Для тяжелых форм требуется парентеральная терапия ванкомицином или линезолидом.

Источники

МКБ-10: L08.9 · МКБ-11: 1B70.2

Маркетинговые заявления без доказательной базы

Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.

Острая респираторная вирусная инфекция (простуда)

Не рекомендуют

При острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей и неосложненной простуде ко-тримоксазол не назначают. Антибиотик не сокращает длительность симптомов и не предотвращает бактериальные осложнения, при этом несет риск сыпи, гематологических осложнений и отбора резистентных штаммов. Назначение «для перестраховки» при – пример иррационального применения антибиотиков.

Источники

МКБ-10: J00 · МКБ-11: CA00

Как читать уровни A–F

AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
BРекомендуют в отдельных ситуациях
CДанные исследований противоречат друг другу
DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
FЕсть данные о вреде или риск без пользы

Механизм действия

Сульфаметоксазол блокирует синтез дигидрофолиевой кислоты, триметоприм – ее восстановление до тетрагидрофолата. Двойная блокада фолатного пути дает бактерицидное действие. Применяют при инфекциях МВП, пневмоцистной пневмонии и токсоплазмозе.

Безопасность

Противопоказания

Гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Тяжелая печеночная недостаточность с активным гепатитом
СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² без возможности мониторинга
Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов
Беременность в первом и третьем триместре
Дети до 6 недель
Совместный прием с метотрексатом в высоких дозах

Серьезные побочные эффекты

Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром
Молниеносный гепатит, печеночная недостаточность
Агранулоцитоз, апластическая анемия
Тяжелая гиперкалиемия у пожилых пациентов на ИАПФ/АРА и спиронолактоне

Частые побочные эффекты

Тошнота, рвота, диарея
Кожная сыпь, кожный зуд
Повышение калия в сыворотке за счет блокады секреции в собирательных трубочках
Повышение креатинина за счет конкуренции с секрецией триметоприма (не отражает истинное снижение СКФ)

Нечастые побочные эффекты

Лекарственный гепатит, холестаз
Лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия (особенно у пожилых и при дефиците фолатов)
Кристаллурия при недостаточном диурезе
Гипонатриемия за счет SIADH

Беременность: можно ли принимать Ко-тримоксазол?

По ficha técnica AEMPS (раздел 4.6), триметоприм и сульфаметоксазол проникают через плаценту, их безопасность у беременных не установили, а в исследованиях на животных оба вещества вызывали пороки развития плода. Триметоприм – антагонист фолатов, и в исследованиях случай-контроль у людей описали возможную связь между приемом антагонистов фолатов и врожденными дефектами. При беременности ко-тримоксазола избегают, если только возможная польза для матери не превышает возможный риск для плода; если его все же применяют, можно рассмотреть прием фолатов в высоких дозах (до 4 или 5 мг в сутки). Если мать принимает препарат перед родами, сульфаметоксазол, который конкурирует с билирубином за связь с альбумином плазмы, может спровоцировать или усилить гипербилирубинемию новорожденного с теоретическим риском ядерной желтухи: значимые концентрации препарата матери сохраняются у ребенка несколько дней. Этот риск особенно важен для недоношенных и детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поэтому в конце беременности ко-тримоксазола избегают.

Кормление грудью: можно ли принимать Ко-тримоксазол?

У здоровых доношенных младенцев старше 1 месяца грудное вскармливание совместимо с приемом ко-тримоксазола матерью. У детей с гипербилирубинемией, недоношенностью или дефицитом Г6ФД совместный прием избегают.

Рассчитать RID

Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают во время еды или сразу после, запивают полным стаканом воды (200–250 мл). Хороший питьевой режим (не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки) снижает риск кристаллурии. Прием 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Препарат сочетают с фолиевой кислотой 5 мг в сутки у пожилых и при длительной терапии для снижения риска цитопений.

Титрация дозы

Стандартные дозы по показаниям: ИМП и СВДЗ – 160/800 мг 2 раза в сутки; MRSA-инфекции кожи – 160/800 мг 2 раза в сутки; PJP лечение – 15–20 мг/кг/сут по триметоприму в 3–4 введения; PJP профилактика – 80/400 мг ежедневно или 160/800 мг 3 раза в неделю. При 15–30 мл/мин/1,73 м² дозу уменьшают вдвое. При СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² препарат не применяют, кроме как у пациентов на гемодиализе под мониторингом.

Мониторинг

До начала курса проверяют общий анализ крови, креатинин, , калий, печеночные ферменты. На 7–10 день длительной терапии и затем каждые 2 недели повторяют общий анализ крови, креатинин, калий. У пожилых, при сопутствующем приеме ИАПФ/АРА и калийсберегающих диуретиков мониторят калий каждые 3–5 дней первые 2 недели терапии. Появление сыпи – повод немедленно прекратить прием и оценить тяжесть (риск Стивенса-Джонсона).

Особые ситуации

При сопутствующем приеме варфарина МНО повышается – контролируют каждые 3 дня и снижают дозу варфарина на 25–50 %. При сопутствующей терапии метотрексатом увеличивается риск миелосупрессии, в высоких дозах метотрексата ко-тримоксазол противопоказан. У пациентов с ВИЧ переносимость хуже: сыпь развивается у 30–60 %, в этом случае рассматривают десенситизацию по протоколу для продолжения терапии PJP.

Частые мифы

Миф: «бисептол – старый и безопасный препарат, можно при любом ». Факт: при вирусных инфекциях бесполезен, при этом обладает редкими, но тяжелыми побочными эффектами (Стивенс-Джонсон, агранулоцитоз). Назначение «для профилактики» при ОРВИ неоправдано.

Миф: «повышение креатинина на ко-тримоксазоле означает почечную недостаточность». Факт: триметоприм блокирует секрецию креатинина в канальцах, поэтому креатинин повышается на 10–20 % без реального снижения . Для оценки функции почек используют цистатин C или СКФ через 7 дней после отмены.

Миф: «препарат можно пить при беременности у партнерши». Факт: в первом и третьем триместре противопоказан из-за риска дефектов развития и ядерной желтухи у новорожденного.

Взаимодействие с нутриентами

Фолаты

Триметоприм – ингибитор дигидрофолатредуктазы и нарушает превращение фолиевой кислоты в активную форму. При длительной терапии или у пациентов с исходным дефицитом развивается мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Профилактика – фолиевая кислота 5 мг в сутки при курсах дольше 14 дней, у пожилых и при сопутствующем приеме метотрексата, фенитоина, противоэпилептических препаратов.

Источник: AEMPS: Ficha técnica de Cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) (2024)

Взаимодействия с другими препаратами

Найдено 9 пар. Сортировка от критических к минимальным.

Критически опасноеАмиодаронАнтиаритмики класса III (по классификации Vaughan Williams)

Механизм

Амиодарон удлиняет интервал QT. Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) тоже удлиняет QT и при сочетании усиливает эффект. UK MHRA Cordarone X SmPC Section 4.3 поименно включает препараты с QT-эффектом в список противопоказаний. Дополнительно ко-тримоксазол ингибирует CYP2C9 – фермент частичного выведения амиодарона.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ, головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается torsades de pointes с риском фибрилляции желудочков. Риск выше при гипокалиемии (которую ко-тримоксазол может усиливать).

Тактика

Сочетание не назначают. При инфекциях мочевых путей у пациента на амиодароне выбирают цефалоспорин, нитрофурантоин или фосфомицин. При Pneumocystis-инфекции (где ко-тримоксазол незаменим) – ЭКГ-мониторинг, контроль калия и магния в крови ежедневно.

Источники

Подробнее о паре →Амиодарон →

Критически опасноеМетотрексатАнтиметаболиты, аналоги фолиевой кислоты

Механизм

Ко-тримоксазол содержит триметоприм – ингибитор дигидрофолатредуктазы. Метотрексат блокирует ту же ферментативную систему. Совместный прием усиливает антифолатный эффект и подавляет кроветворение. Описаны случаи фатальной панцитопении и тяжелого мукозита, в том числе при низких ревматологических дозах метотрексата.

Симптомы

Стоматит, язвы во рту, тошнота. Затем – падение лейкоцитов и тромбоцитов в анализе крови: повышение восприимчивости к инфекциям, кровоточивость. В тяжелых случаях развивается фатальная панцитопения. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.

Тактика

Сочетание не рекомендуют. Для лечения инфекций мочевых путей у пациента на метотрексате выбирают нитрофурантоин или фосфомицин. При Pneumocystis-инфекции и невозможности замены ко-тримоксазола – временная отмена метотрексата на курс антибиотика и контроль общего анализа крови каждые 3–5 дней. Дополнительное назначение фолиевой кислоты обязательно.

Источники

FDA: Methotrexate Sodium Tablets prescribing information (2016)

Подробнее о паре →Метотрексат →

ЗначимоеВалсартанБлокаторы рецепторов ангиотензина II

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы эпителия собирательных трубочек почек по механизму амилорида и снижает секрецию калия. Валсартан () дополнительно задерживает калий через подавление альдостерона.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3–5 дней после начала. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик: нитрофурантоин или фосфомицин.

Источники

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Подробнее о паре →Валсартан →

ЗначимоеВарфаринАнтикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К)

Механизм

Триметоприм в составе ко-тримоксазола ингибирует CYP2C9. МНО растет на 50-100% за 3-5 дней. Высокий риск кровотечений у пожилых.

Симптомы

Кровотечения из десен, носа, петехии, гематурия в первые 5-10 дней.

Тактика

По возможности – альтернативный антибиотик. Если ко-тримоксазол необходим – дозу варфарина снижают на 30% и контролируют МНО на 3 и 7 день.

Источники

Подробнее о паре →Варфарин →

ЗначимоеКаптоприлИнгибитор АПФ

Механизм

Триметоприм (компонент ко-тримоксазола) блокирует натриевые каналы эпителия собирательных трубочек почек по механизму амилорида и снижает секрецию калия. Каптоприл () дополнительно задерживает калий через подавление альдостерона.

Симптомы

Тактика

На время курса ко-тримоксазола (обычно 5–10 дней) калий контролируют через 3–5 дней после начала. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик: нитрофурантоин или фосфомицин при инфекции мочевых путей.

Источники

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Подробнее о паре →Каптоприл →

ЗначимоеЛозартанБлокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы по механизму амилорида, что аддитивно с блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартан) вызывает гиперкалиемию. У пожилых – рост риска внезапной смерти.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3 дня после старта. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик (нитрофурантоин, фосфомицин).

Источники

PubMed: Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone or ACE inhibitors (2014)

Подробнее о паре →Лозартан →

ЗначимоеСпиронолактонКалийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)

Механизм

Триметоприм в составе ко-тримоксазола блокирует эпителиальные натриевые каналы в собирательных трубочках почек по тому же механизму что амилорид. Сочетание со спиронолактоном дает двойную задержку калия. У пожилых пациентов и при хронической болезни почек рост частоты внезапной смерти на фоне комбинации в когортных исследованиях.

Симптомы

Гиперкалиемия в течение 1–2 недель: слабость, парестезии, нарушения ритма. Контролируется лабораторно, симптомы появляются поздно.

Тактика

По возможности выбирают другой антибиотик (амоксициллин, цефалексин при инфекции мочевых путей). Если ко-тримоксазол необходим – контроль калия и креатинина на 3–5 день и в конце курса. У пациентов старше 65 лет с ниже 60 мл/мин/1.73 м² комбинации лучше избегать.

Источники

Подробнее о паре →Спиронолактон →

ЗначимоеТелмисартанАнтагонист рецепторов ангиотензина II (ARB)

Механизм

Триметоприм в ко-тримоксазоле блокирует эпителиальный натриевый канал (ENaC) подобно амилориду – задержка калия. С блокатором рецепторов ангиотензина II (телмисартан) – аддитивная гиперкалиемия.

Симптомы

Тактика

Источники

BMJ: Co-trimoxazole, sudden death and RAS blockers — Fralick 2014 (2014)

Подробнее о паре →Телмисартан →

ЗначимоеЭналаприлИнгибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы эпителия собирательных трубочек по механизму амилорида и снижает секрецию калия. Эналаприл () дополнительно задерживает калий через подавление альдостерона.

Симптомы

Тактика

Источники

Подробнее о паре →Эналаприл →

Упоминания в инструкциях10 упоминаний

Дословные фразы из разделов взаимодействий, на языке инструкции

Из инструкций других препаратов

Критически опасноеАмиодарон
«Medicamentos que inducen Torsades de pointes: Eritromicina intravenosa, cotrimoxazol o pentamidina inyectable.»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
ЗначимоеАзатиоприн
«Siempre que sea posible, se debe evitar la administración concomitante de agentes citostáticos o medicamentos que puedan tener un efecto mielosupresor, como la penicilamina. Existen informes clínicos…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
ЗначимоеКлозапин
«Comentarios: Supresores de la médula ósea (p.ej., carbamazepina, cloranfenicol, sulfonamidas (p.ej., cotrimoxazol), analgésicos pirazolónicos (p.ej., fenilbutazona), penicilamina, agentes citotóxicos…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
ЗначимоеЛизиноприл
«Diuréticos: Los factores de riesgo para el desarrollo de hipercalemia son: insuficiencia renal, diabetes mellitus y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (ej. espironolactona…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
ЗначимоеТакролимус
«Recomendaciones relativas a la a dministración simultánea: Debido a que el tratamiento con tacrólimus puede asociarse con hiperpotasemia, o puede elevar la hiperpotasemia previa, debe evitarse la…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
УмеренноеКандесартан
«Hiperpotasemia: El uso concomitante de candesartán y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan incrementar…»
AEMPS, раздел 4.4 · Открыть в CIMA
УмеренноеЛитий
«Interacciones que aumentan los niveles de litio: Antibióticos (nitroimidazoles (ej. Metronidazol)): el uso concomitante puede aumentar las concentraciones séricas de litio debido a la reducción del…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
УмеренноеЭналаприл
«Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Los inhibidores de la ECA reducen la pérdida de potasio inducida por los diuréticos. Los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej…»
AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
Азатиоприн
«DRUG INTERACTIONS: Use with Other Agents Affecting Myelopoesis: Drugs which may affect leukocyte production, including co-trimoxazole, may lead to exaggerated leukopenia, especially in renal…»
FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed
Теофиллин
«Drug Interactions:: co-trimoxazole (trimethoprim and sulfamethoxazole) norfloxacin»
FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed

Проверить взаимодействие с другим препаратом

Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.

Открыть чекер

Сводка по списку из нескольких препаратов →

Аптечка: весь список препаратов в одном месте →

Частые вопросы

От чего назначают Ко-тримоксазол?

Ко-тримоксазол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Профилактика пневмоцистной пневмонии (уровень доказательности A), Лечение пневмоцистной пневмонии (уровень доказательности A), Неосложненный острый цистит у женщин (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.

Какие побочные эффекты у Ко-тримоксазол?

Частые побочные эффекты Ко-тримоксазол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, диарея, Кожная сыпь, кожный зуд, Повышение калия в сыворотке за счет блокады секреции в собирательных трубочках, Повышение креатинина за счет конкуренции с секрецией триметоприма (не отражает истинное снижение СКФ). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».

Можно ли Ко-тримоксазол при беременности?

Можно ли Ко-тримоксазол при грудном вскармливании?

Кому Ко-тримоксазол противопоказан?

Ко-тримоксазол противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму; Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; Тяжелая печеночная недостаточность с активным гепатитом; СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² без возможности мониторинга; Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов. Полный список в разделе «Безопасность».

бисептол – старый и безопасный препарат, можно при любом ОРВИ

при вирусных инфекциях бесполезен, при этом обладает редкими, но тяжелыми побочными эффектами (Стивенс-Джонсон, агранулоцитоз). Назначение «для профилактики» при ОРВИ неоправдано.

повышение креатинина на ко-тримоксазоле означает почечную недостаточность

триметоприм блокирует секрецию креатинина в канальцах, поэтому креатинин повышается на 10–20 % без реального снижения СКФ. Для оценки функции почек используют цистатин C или СКФ через 7 дней после отмены.

препарат можно пить при беременности у партнерши

в первом и третьем триместре противопоказан из-за риска дефектов развития и ядерной желтухи у новорожденного.

Официальные источники

Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.

ГРЛС

Другие препараты этой группы

Даптомицин, Доксициклин, Эритромицин, Флуклоксациллин, Фосфомицин, Метронидазол, Амоксициллин, Цефуроксима аксетил