Фолиевая кислота

ГРЛС

Витамины. Стимуляторы гемопоэза

АТХ-код: B03BB01 (Фолиевая кислота)

Торговые названия – лекарственные препараты

Фолиевая кислота, Фолацин, Мамифол

Торговые названия – БАДы

9 месяцев Фолиевая кислота, Эвалар Фолиевая кислота, Солгар Метилфолат, Доппельгерц актив Фолиевая кислота, Femibion

БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.

Механизм действия

Фолиевая кислота (витамин B9) в организме восстанавливается до тетрагидрофолата – переносчика одноуглеродных групп в реакциях синтеза пуринов, тимидина, аминокислот (метионин, серин, глицин). Нужен для синтеза ДНК и деления клеток с высокой скоростью обновления (костный мозг, эпителий ЖКТ, плод). Дефицит ведет к мегалобластной анемии и в раннем эмбриогенезе – к дефектам нервной трубки.

Показания

Профилактика дефектов нервной трубки плода

Первая линия

Прием фолиевой кислоты 400 мкг в сутки всеми женщинами, планирующими беременность, и в первые 12 недель беременности – базовая профилактика дефектов нервной трубки у плода. USPSTF 2023 подтвердил рекомендацию A. У женщин с предыдущей беременностью с дефектом нервной трубки, при сахарном диабете, эпилепсии, ожирении, приеме противоэпилептических средств – доза повышается до 4–5 мг в сутки. Кокрейновский обзор подтвердил снижение частоты открытых дефектов нервной трубки на 70 %.

Дотацию начинают за 1–3 месяца до зачатия. Большинство дефектов нервной трубки формируется к 28-му дню эмбриогенеза, когда женщина может еще не знать о беременности.

Минздрав РФ включил фолиевую кислоту в клинические рекомендации «Нормальная беременность» (ID 288, 2023) как обязательное прегравидарное вмешательство.

Источники

Профилактика побочных эффектов метотрексата

Первая линия

Сопутствующий прием фолиевой кислоты 5 мг 1 раз в неделю (на следующий день после метотрексата) – обязательный компонент терапии низкодозным метотрексатом при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, псориазе. EULAR 2023 включает фолиевую кислоту в стандартный протокол. Уменьшает гепатотоксичность, тошноту, стоматит, цитопении без снижения противовоспалительного эффекта метотрексата.

Источники

EULAR: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological DMARDs (2023)

Фолиеводефицитная анемия

Первая линия

Фолиевая кислота 1–5 мг в сутки в течение 1–4 месяцев – препарат первой линии лечения фолиеводефицитной анемии. Клинический ответ – ретикулоцитарный криз через 5–10 дней, нормализация гемоглобина за 1–2 месяца. Перед началом терапии исключают сопутствующий дефицит B12 – изолированный прием фолиевой кислоты при нераспознанном дефиците B12 маскирует анемию, но не предотвращает неврологическую дегенерацию.

Источники

ГРЛС: Фолиевая кислота – Государственный реестр лекарственных средств (2026)

Депрессивное расстройство

Не рекомендуют

Кокрейновский обзор 2019 года (3 РКИ, 247 участников) не выявил клинически значимого эффекта фолиевой кислоты или L-метилфолата как монотерапии или вспомогательной терапии большой депрессии. Отдельные РКИ с положительным результатом у пациентов с дефицитом фолата или с MTHFR-полиморфизмом не воспроизвели. APA и NICE mental health не включают фолат в стандарты терапии депрессии.

Источники

Cochrane: Folate and folic acid for depression (2019)

Anti-aging и продление жизни (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

Фолиевая кислота как средство замедления старения и продления жизни в международных рекомендациях не упоминают. Гомоцистеин-снижающая терапия (фолиевая кислота, B6, B12) у пациентов без врожденной гомоцистинурии не показала эффекта на сердечно-сосудистые исходы и общую смертность в нескольких крупных РКИ. Высокие дозы фолиевой кислоты у пожилых обсуждают как фактор риска прогрессирования ранних форм рака – данные неоднозначные.

Источники

Cochrane: Folate and folic acid for depression (2019)

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают независимо от приема пищи в любое время суток. При метотрексате – на следующий день после приема метотрексата, не одновременно. Хорошо всасывается из тонкой кишки независимо от рН.

Титрация дозы

Профилактика дефектов нервной трубки – 400 мкг в сутки, при высоком риске – 4–5 мг в сутки. Лечение фолиеводефицитной анемии – 1–5 мг в сутки 1–4 месяца. С метотрексатом – 5 мг 1 раз в неделю. Суточная норма для здорового взрослого – 400 мкг.

Мониторинг

При терапии фолиеводефицитной анемии через 1 неделю проверяют ретикулоциты, через 4 недели – гемоглобин и MCV. Перед назначением высоких доз фолиевой кислоты исключают сопутствующий дефицит B12 – уровень B12 сыворотки или метилмалоновая кислота. У беременных женщин дополнительный мониторинг при стандартной профилактической дозе не требуется.

Пища и напитки

Пищевые источники: зеленые листовые овощи (шпинат, мангольд), бобовые (чечевица, нут), цитрусовые, авокадо, печень. Натуральные фолаты разрушаются при тепловой обработке (потеря 30–60 %). Синтетическая фолиевая кислота из обогащенных продуктов и БАД биодоступна на 85 %, природная – на 50 %. У женщин с MTHFR-полиморфизмом обсуждают прием L-метилфолата, но рутинное генотипирование не требуется – 5 мг фолиевой кислоты обеспечивает достаточный уровень активной формы.

Частые мифы

Миф: «фолиевая кислота нужна только беременным». Факт: прием рекомендуют всем женщинам репродуктивного возраста, потенциально способным забеременеть, – большинство нежелательных беременностей не планируется, а критическое окно формирования нервной трубки – первые 28 дней.

Миф: «метилфолат лучше фолиевой кислоты у всех». Факт: для большинства женщин фолиевая кислота 400 мкг полностью эффективна. Метилфолат стоит в 5–10 раз дороже без доказанного преимущества в общих популяциях. Преимущество может быть у пациенток с гомозиготным MTHFR-полиморфизмом и высоким уровнем гомоцистеина – но это узкая группа.

Миф: «фолиевая кислота вызывает рак». Факт: есть данные обсервационных исследований о связи высоких доз с прогрессированием уже существующих опухолей у пожилых – клинически значимый эффект не подтвердили. У женщин репродуктивного возраста на профилактических дозах риск рака не повышается.

Безопасность

Противопоказания

Гиперчувствительность к фолиевой кислоте
B12-дефицитная анемия без одновременного приема B12 (риск маскировки и прогрессирования неврологического дефицита)
Пернициозная анемия без B12 (по той же причине)
Злокачественные новообразования (относительное противопоказание для высоких доз)

Серьезные побочные эффекты

Маскировка дефицита B12 с прогрессированием фуникулярного миелоза
Анафилактические реакции (очень редко)

Частые побочные эффекты

Дискомфорт в эпигастрии при высоких дозах
Изменение вкусовых ощущений

Нечастые побочные эффекты

Аллергические реакции (крапивница, зуд, бронхоспазм)
Нарушения сна, раздражительность при дозах выше 15 мг в сутки

БеременностьFDA A

Категория A по FDA в дозах для профилактики дефектов нервной трубки. Высокодозная терапия (4–5 мг) у беременных с эпилепсией, диабетом, ожирением безопасна и поощряется международными акушерскими ассоциациями.

Кормление грудью

Проникает в грудное молоко. Дотация в РНП 500 мкг безопасна и поощряется.