Цианокобаламин

ГРЛС

Витамины. Стимуляторы гемопоэза

АТХ-код: B03BA01 (Цианокобаламин)

Торговые названия – лекарственные препараты

Цианокобаламин, Нейробион, Комбилипен, Мильгамма композитум

Торговые названия – БАДы

Солгар Сублингвальный B12, Доппельгерц актив B12, Эвалар Витамин B12, Now Foods B12

БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.

Механизм действия

Цианокобаламин (витамин B12) – кофактор двух ферментов: метионинсинтазы (реакция реметилирования гомоцистеина в метионин) и метилмалонил-КоА-мутазы (метаболизм разветвленных жирных кислот). Нужен для синтеза ДНК, миелинизации нервных волокон, созревания эритроцитов. При дефиците нарушается деление предшественников эритроцитов (мегалобластный гемопоэз) и развивается демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга.

Показания

Дефицит B12 с неврологической симптоматикой

Первая линия

При фуникулярном миелозе и других неврологических проявлениях дефицита B12 цианокобаламин или гидроксокобаламин в высоких дозах парентерально – единственная патогенетическая терапия. Максимальный эффект – в первые 6 месяцев, до развития необратимой аксональной дегенерации. При позднем начале терапии неврологический дефицит может сохраняться частично. Раннее подозрение на дефицит B12 требует проверки уровня B12 и гомоцистеина, не откладывая терапию до получения результатов.

Источники

B12-дефицитная анемия (пернициозная анемия)

Первая линия

Цианокобаламин или гидроксокобаламин – препарат первой линии лечения B12-дефицитной анемии. Стандартная схема для пернициозной анемии: 1000 мкг внутримышечно ежедневно 1 неделю, затем еженедельно 4 недели, затем ежемесячно пожизненно. Для пероральной терапии – 1000–2000 мкг в сутки; кокрейновский обзор 2018 года показал сопоставимую эффективность пероральной и парентеральной форм при условии приема высоких доз. Международные гематологические ассоциации (BSH 2014) признают оба пути введения.

При пернициозной анемии с неврологическими проявлениями предпочтительно парентеральное введение в первые 2–4 недели для быстрого насыщения.

Минздрав РФ включил цианокобаламин в клинические рекомендации «Витамин B12-дефицитная анемия» (ID 523, 2021) как препарат первой линии.

Источники

Хроническая усталость без клинического диагноза

Не рекомендуют

У пациентов без подтвержденного лабораторно дефицита B12 прием витамина при хронической усталости не имеет доказательной базы. Систематический обзор BMJ 2013 не выявил клинически значимого эффекта на уровень энергии и качество жизни у людей с нормальным уровнем B12. Международные рекомендации не поддерживают назначение инъекций B12 «для бодрости» – популярная в частной медицине практика без научной основы.

Источники

NEJM: Vitamin B12 Deficiency – clinical review (2013)

Практические заметки

Когда и как принимать

Пероральные формы принимают независимо от приема пищи. Сублингвальные формы кладут под язык до полного рассасывания – дополнительное преимущество перед проглатыванием у людей с пониженной кислотностью желудочного сока или атрофическим гастритом не доказали, всасывание в кишечнике у них сопоставимо при высоких дозах.

Титрация дозы

Лечение дефицита: 1000–2000 мкг в сутки перорально или 1000 мкг внутримышечно по графику (пернициозная анемия). Профилактика у веганов и у пациентов, которые принимают метформин: 500–1000 мкг в сутки 1–2 раза в неделю или 250 мкг ежедневно. Физиологическая суточная потребность взрослого – 2,4 мкг – в сотни раз меньше лечебных доз, так как всасывание при пероральном приеме низкое (1–2 % от дозы без внутреннего фактора).

Мониторинг

Через 4–8 недель от начала терапии проверяют общий анализ крови (гемоглобин, MCV) и уровень B12 сыворотки. Нормализация гемоглобина занимает 4–8 недель, MCV – до 3 месяцев. Неврологическая симптоматика регрессирует дольше – до 6–12 месяцев. Уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты – более чувствительные маркеры дефицита, применяют при неясных клинических случаях.

Особые ситуации

В группы высокого риска дефицита входят: пациенты, которые принимают метформин более 4 лет; пациенты с атрофическим гастритом; пациенты после гастрэктомии или резекции подвздошной кишки; пациенты с хроническим панкреатитом; пациенты с СИБР. Веганы без дополнительного приема B12 неизбежно развивают дефицит через 3–5 лет. Пожилые пациенты старше 65 лет – частота дефицита B12 достигает 20 %.

Частые мифы

Миф: «инъекции B12 дают энергию». Факт: у пациентов с нормальным уровнем B12 никакого эффекта на бодрость и работоспособность нет. Популярные «витаминные коктейли» и капельницы B12 для здоровых людей не имеют доказательной базы и несут риск инъекционных осложнений.

Миф: «метилкобаламин лучше цианокобаламина». Факт: обе формы эффективны при коррекции дефицита. Метилкобаламин дороже, прямых РКИ, доказывающих преимущество, нет. Цианокобаламин в организме превращается в активные коферментные формы.

Миф: «пероральный прием не работает при пернициозной анемии». Факт: кокрейновский обзор 2018 года показал сопоставимую эффективность высокодозного перорального приема и парентерального введения. При неврологических проявлениях и тяжелой анемии в первые 2–4 недели предпочтительны инъекции, затем возможен перевод на таблетки.

Взаимодействие с нутриентами

Фолиевая кислота (витамин B9)

Совместный прием B12 и фолиевой кислоты нужен при мегалобластной анемии неясной этиологии. Изолированный прием высоких доз фолиевой кислоты при нераспознанном дефиците B12 маскирует макроцитоз, но не останавливает неврологическую дегенерацию. Перед назначением фолатов исключают дефицит B12.

Источник: BSH: Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders (2014)

Безопасность

Противопоказания

Повышенная чувствительность к цианокобаламину или компонентам препарата
Эритремия, эритроцитоз
Тромбоэмболические заболевания (относительное)

Серьезные побочные эффекты

Анафилактические реакции (очень редко, чаще при повторных инъекциях)

Частые побочные эффекты

Боль в месте инъекции
Аллергические реакции (крапивница, зуд)

Нечастые побочные эффекты

Головная боль, головокружение
Диспепсия
Акнеформные высыпания на коже при высоких дозах парентерально

БеременностьFDA A

В рекомендуемых дозах безопасен. У беременных веганов и у женщин с подтвержденным дефицитом прием обязателен – материнский дефицит B12 повышает риск дефектов нервной трубки и задержки развития у плода.

Кормление грудью

Проникает в грудное молоко. У матери с дефицитом B12 (особенно у веганок) у ребенка развивается дефицит на грудном вскармливании – профилактика матери обязательна.