Дефицит B12 с неврологической симптоматикой
Первая линия
Витамины. Стимуляторы гемопоэза
АТХ-код: B03BA01 (Цианокобаламин)
Торговые названия – лекарственные препараты
Нейробион, Цианокобаламин, Мильгамма композитум, Комбилипен
Торговые названия – БАДы
Солгар Сублингвальный B12, Доппельгерц актив B12, Эвалар Витамин B12, Now Foods B12
БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.
Цианокобаламин (витамин B12) – кофактор двух ферментов: метионинсинтазы (реакция реметилирования гомоцистеина в метионин) и метилмалонил-КоА-мутазы (метаболизм разветвленных жирных кислот). Нужен для синтеза ДНК, миелинизации нервных волокон, созревания эритроцитов. При дефиците нарушается деление предшественников эритроцитов (мегалобластный гемопоэз) и развивается демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга.
Первая линия
При фуникулярном миелозе и других неврологических проявлениях дефицита B12 цианокобаламин или гидроксокобаламин в высоких дозах парентерально – единственная патогенетическая терапия. Максимальный эффект – в первые 6 месяцев, до развития необратимой аксональной дегенерации. При позднем начале терапии неврологический дефицит может сохраняться частично. Раннее подозрение на дефицит B12 требует проверки уровня B12 и гомоцистеина, не откладывая терапию до получения результатов.
Первая линия
Цианокобаламин или гидроксокобаламин – препарат первой линии лечения B12-дефицитной анемии. Стандартная схема для пернициозной анемии: 1000 мкг внутримышечно ежедневно 1 неделю, затем еженедельно 4 недели, затем ежемесячно пожизненно. Для пероральной терапии – 1000–2000 мкг в сутки; кокрейновский обзор 2018 года показал сопоставимую эффективность пероральной и парентеральной форм при условии приема высоких доз. Международные гематологические ассоциации ( 2014) признают оба пути введения.
При пернициозной анемии с неврологическими проявлениями предпочтительно парентеральное введение в первые 2–4 недели для быстрого насыщения.
Минздрав РФ включил цианокобаламин в клинические рекомендации «Витамин B12-дефицитная анемия» (ID 523, 2021) как препарат первой линии.
Источники
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Цианокобаламин (витамин B12) – водорастворимый витамин. Его выписывают при подтвержденном дефиците витамина B12 (мегалобластная анемия, после удаления подвздошной кишки, при пернициозной анемии). При хронической усталости без подтвержденного дефицита B12 цианокобаламин не работает: рандомизированные клинические исследования у людей с нормальным уровнем B12 в крови пользы не показали. Маркетинг «B12-уколов для энергии» в anti-aging-клиниках доказательной базы не имеет. Дефицит B12 нужно подтверждать анализом крови (B12 ниже 200 пг/мл или с пограничным уровнем и повышенным гомоцистеином/MMA). Если цианокобаламин выписали «от усталости» без анализа крови – обратитесь за вторым мнением, проверьте уровень B12 в крови.
Совместный прием B12 и фолиевой кислоты нужен при мегалобластной анемии неясной этиологии. Изолированный прием высоких доз фолиевой кислоты при нераспознанном дефиците B12 маскирует макроцитоз, но не останавливает неврологическую дегенерацию. Перед назначением фолатов исключают дефицит B12.
Источник: BSH: Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders (2014)
Найдено 4 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Метформин подавляет кальций-зависимое всасывание комплекса витамина B12 и внутреннего фактора в подвздошной кишке. При терапии более 4 лет описан клинически значимый дефицит B12 у 10–30% пациентов.
Симптомы
Утомляемость, бледность, парестезии в кистях и стопах, неустойчивость походки, снижение памяти. Развивается за 2–4 года скрытой терапии.
Тактика
У пациентов на длительной терапии метформином уровень B12 контролируют раз в год. При снижении ниже 200 пг/мл назначают цианокобаламин 500–1000 мкг в сутки внутрь или 1000 мкг в неделю внутримышечно (при выраженной нейропатии). Прием цианокобаламина не отменяет показания к метформину.
Источники
Механизм
Пантопразол снижает желудочную кислотность и высвобождение витамина B12 из пищи. При длительной терапии описан риск дефицита B12, аналогично другим ингибиторам протонной помпы.
Симптомы
Утомляемость, бледность, парестезии в кистях и стопах, неустойчивость походки, снижение памяти. Развивается за 2–4 года скрытой терапии.
Тактика
У пациентов на длительной терапии пантопразолом (более 2 лет) уровень B12 контролируют раз в год. Цианокобаламин назначают независимо от кислотности (всасывается за счет пассивной диффузии в больших дозах). При длительной потребности в подавлении кислотности оценивают возможность снижения дозы или периодических каникул.
Источники
Механизм
Эзомепразол подавляет желудочную кислотность, что снижает высвобождение витамина B12 из пищи (требует соляной кислоты и пепсина). При терапии более 2 лет описан риск дефицита B12.
Симптомы
Утомляемость, бледность, парестезии в кистях и стопах, неустойчивость походки, снижение памяти. Развивается за 2–4 года скрытой терапии.
Тактика
У пациентов на длительной терапии ингибиторами протонной помпы (более 2 лет) уровень B12 контролируют раз в год. Цианокобаламин в форме таблеток или капель назначают независимо от кислотности (всасывается за счет пассивной диффузии в больших дозах). Альтернатива – Н2-блокаторы (фамотидин) при кратковременной потребности в подавлении кислотности.
Источники
Механизм
Ингибиторы протонной помпы подавляют желудочную кислотность и снижают высвобождение витамина B12 из пищи (требует соляной кислоты и пепсина). При коротких курсах (до 8 недель) клинически незначимо. При длительной терапии (более 2 лет) описан риск дефицита B12.
Симптомы
При длительной терапии – утомляемость, бледность, парестезии в кистях и стопах, неустойчивость походки, снижение памяти.
Тактика
При коротких курсах омепразола коррекция не требуется. При длительной терапии (более 2 лет) уровень B12 контролируют ежегодно. При снижении ниже 200 пг/мл назначают цианокобаламин 500–1000 мкг в сутки внутрь – всасывается за счет пассивной диффузии в больших дозах независимо от кислотности.
Источники
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
В рекомендуемых дозах безопасен. У беременных веганов и у женщин с подтвержденным дефицитом прием обязателен – материнский дефицит B12 повышает риск дефектов нервной трубки и задержки развития у плода.
Проникает в грудное молоко. У матери с дефицитом B12 (особенно у веганок) у ребенка развивается дефицит на грудном вскармливании – профилактика матери обязательна.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Цианокобаламин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: B12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) (уровень доказательности A), Дефицит B12 с неврологической симптоматикой (уровень доказательности A), Хроническая усталость (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Цианокобаламин (≥ 1 из 100): Боль в месте инъекции, Аллергические реакции (крапивница, зуд). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория A. В рекомендуемых дозах безопасен. У беременных веганов и у женщин с подтвержденным дефицитом прием обязателен – материнский дефицит B12 повышает риск дефектов нервной трубки и задержки развития у плода.
Проникает в грудное молоко. У матери с дефицитом B12 (особенно у веганок) у ребенка развивается дефицит на грудном вскармливании – профилактика матери обязательна.
Цианокобаламин противопоказан при следующих состояниях: Повышенная чувствительность к цианокобаламину или компонентам препарата; Эритремия, эритроцитоз; Тромбоэмболические заболевания (относительное). Полный список в разделе «Безопасность».
у пациентов с нормальным уровнем B12 никакого эффекта на бодрость и работоспособность нет. Популярные «витаминные коктейли» и капельницы B12 для здоровых людей не имеют доказательной базы и несут риск инъекционных осложнений.
обе формы эффективны при коррекции дефицита. Метилкобаламин дороже, прямых РКИ, доказывающих преимущество, нет. Цианокобаламин в организме превращается в активные коферментные формы.
кокрейновский обзор 2018 года показал сопоставимую эффективность высокодозного перорального приема и парентерального введения. При неврологических проявлениях и тяжелой анемии в первые 2–4 недели предпочтительны инъекции, затем возможен перевод на таблетки.