Дефицит витамина D
Первая линия
Витамины. Регулятор кальциево-фосфорного обмена
АТХ-код: A11CC05 (Колекальциферол (витамин D3))
Торговые названия – лекарственные препараты
Аквадетрим, Вигантол, Компливит Аква Д3
Торговые названия – БАДы
Детримакс, Минисан, Эвалар Витамин D3, Солгар Витамин D3, Ультра-D
БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.
Холекальциферол (витамин D3) в печени гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D, в почках – до активной формы 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола). Кальцитриол связывается с ядерным рецептором витамина D, регулирует всасывание кальция и фосфатов в кишечнике, реабсорбцию кальция в почках, минерализацию костной ткани. Обладает дополнительными эффектами на иммунную систему, пролиферацию клеток и синтез цитокинов.
Первая линия
Препарат первой линии для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у взрослых. Стандартная лечебная доза – 50 000 МЕ в неделю на 8 недель или 6000 МЕ в сутки с последующим поддерживающим приемом 1500–2000 МЕ в сутки. Целевой уровень 25(OH)D – не ниже 30 нг/мл по рекомендациям Endocrine Society и российских клинических рекомендаций. При ожирении, синдромах мальабсорбции и приеме противосудорожных средств дозы увеличивают в 2–3 раза.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью препарат предпочтительнее активных метаболитов (альфакальцидол, кальцитриол) для начальной терапии. При саркоидозе и других гранулематозных заболеваниях – только под контролем кальция крови.
Минздрав РФ включил препарат в клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых» (ID 342, 2021). Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1.
Дополнение к терапии
Обязательный компонент комплексной терапии постменопаузального остеопороза в сочетании с кальцием и антирезорбтивными или анаболическими препаратами (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид). и мета-анализы показали, что комбинация кальция 1000–1200 мг и витамина D 800–1000 МЕ в сутки снижает риск переломов бедра на 16 % у пациентов групп риска. Монотерапия витамином D без кальция у пациентов с нормальной костной плотностью не снижает риск переломов.
Как монотерапия у женщин в пре- или постменопаузе без остеопороза для профилактики переломов препарат не назначают.
Первая линия
Базовый препарат лечения и профилактики рахита у детей. Профилактическая доза для доношенных новорожденных – 400 МЕ в сутки с первых дней жизни, для недоношенных – 800–1000 МЕ в сутки. Лечебная доза при установленном рахите – 2000–5000 МЕ в сутки курсом 30–45 дней с последующим переходом на профилактическую. Эффективность подтвердили десятилетиями педиатрической практики и отражена в рекомендациях Союза педиатров России и .
У детей с сопутствующей патологией (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки) дозы подбирают индивидуально с контролем 25(OH)D.
Индивидуальное решение
У людей старше 65 лет с подтвержденным дефицитом витамина D прием 800–1000 МЕ в сутки снижает риск падений по данным нескольких мета-анализов. в обновлении 2018 года оценил эффект как недостаточно убедительный у пациентов без дефицита и отозвал прежнюю рекомендацию. Решение принимают индивидуально с учетом уровня 25(OH)D, физической активности и других факторов риска падений.
Дозы выше 4000 МЕ в сутки без клинических показаний не рекомендуют – отдельные показали парадоксальное увеличение риска падений.
Индивидуальное решение
Исследование VITAL (BMJ 2022) показало снижение частоты аутоиммунных заболеваний на 22 % у пациентов 50 лет и старше после 5 лет приема витамина D 2000 МЕ в сутки. Результат получили в одной когорте, в других его не воспроизвели, эффект реализуется через годы приема. Международные ревматологические ассоциации не рекомендуют витамин D как первичную профилактику аутоиммунных заболеваний.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Кокрейновский обзор 2021 года (46 , более 75 000 участников) показал скромный эффект на снижение риска острых респираторных инфекций – абсолютное снижение около 2 %, более выраженное у пациентов с исходным дефицитом. Международные рекомендации , , CDC не включают витамин D в протоколы профилактики и гриппа. У пациентов без дефицита рутинное назначение для этой цели не обосновано.
Основой профилактики и гриппа остаются вакцинация и гигиена рук.
Не рекомендуют
Холекальциферол (витамин D3) – жирорастворимый витамин. Его выписывают для профилактики и лечения дефицита витамина D и при остеопорозе в комплексе с кальцием (Ficha Técnica AEMPS). В anti-aging-сообществах витамин D3 принимают в высоких дозах «для замедления старения» и «продления жизни». Крупное исследование VITAL (NEJM 2019, более 25 000 участников) не показало снижения сердечно-сосудистых событий или общей смертности на 2000 МЕ/сут витамина D3 по сравнению с плацебо. У людей с нормальным уровнем 25(OH)D клинических исследований профилактического приема для anti-aging нет. Передозировка вызывает гиперкальциемию с риском нарушений работы почек, аритмий. Если холекальциферол принимают в высоких дозах без подтвержденного дефицита – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 1 пара. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Витамин D повышает кишечное всасывание кальция через активацию кальбиндина в энтероцитах. Синергический эффект полезен при остеопорозе и дефиците кальция.
Симптомы
При сбалансированной дозе симптомов нет. При чрезмерных дозах витамина D (более 4000 МЕ в сутки длительно) и кальция (более 1500 мг в сутки) – риск гиперкальциемии: жажда, полиурия, тошнота, слабость, нарушения ритма.
Тактика
Стандартная комбинация в профилактике и лечении остеопороза: колекальциферол 800–2000 МЕ в сутки плюс кальций 1000–1200 мг в сутки (с учетом пищевого кальция). Контроль уровня кальция и креатинина – раз в 6 месяцев у пациентов с хронической болезнью почек или мочекаменной болезнью в анамнезе.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория A по FDA в рекомендуемых дозах. Профилактический прием во время беременности и лактации поощряется. Дозы выше 4000 МЕ в сутки без контроля 25(OH)D не рекомендуют.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Кормящей женщине при приеме 400–600 МЕ в сутки ребенок получает менее 10 % суточной потребности – грудное вскармливание само по себе не обеспечивает профилактическую дозу, поэтому младенцу назначают отдельно.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Колекальциферол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Рахит у детей (уровень доказательности A), Постменопаузальный остеопороз (уровень доказательности A), Дефицит витамина D (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Колекальциферол (≥ 1 из 100): Ощущение сухости во рту, Диспепсия при высоких дозах. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория A. Категория A по FDA в рекомендуемых дозах. Профилактический прием во время беременности и лактации поощряется. Дозы выше 4000 МЕ в сутки без контроля 25(OH)D не рекомендуют.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Кормящей женщине при приеме 400–600 МЕ в сутки ребенок получает менее 10 % суточной потребности – грудное вскармливание само по себе не обеспечивает профилактическую дозу, поэтому младенцу назначают отдельно.
Колекальциферол противопоказан при следующих состояниях: Гиперкальциемия любой этиологии; Гипервитаминоз D; Мочекаменная болезнь с кальциевыми камнями; Активная форма туберкулеза легких; Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (только под контролем кальция). Полный список в разделе «Безопасность».
рекомендация относится к группам риска (северные широты, пожилые, люди с темной кожей, пациенты, которые принимают противосудорожные средства, при ожирении). Здоровым людям с нормальным уровнем 25(OH)D дополнительный прием не дает доказанной пользы.
РКИ не подтвердили эффект на когнитивные функции, депрессию, онкологические исходы (VITAL, Cochrane). Единственные показания высокого уровня – коррекция дефицита, рахит, остеопороз в комплексной терапии.
D3 (колекальциферол) эффективнее D2 (эргокальциферол) по данным мета-анализов – быстрее и стабильнее поднимает уровень 25(OH)D.