Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
АТХ-код: C03DA01 (Спиронолактон)
Торговые названия
Верошпирон, Спиронолактон, Альдактон
Конкурентный антагонист альдостерона в дистальных канальцах нефрона – снижает реабсорбцию натрия и секрецию калия. Калийсберегающий диурез, умеренное снижение , при и резистентной гипертензии снижает сердечно-сосудистую смертность. Обладает антиандрогенной активностью (отеки молочных желез у мужчин). Активные метаболиты – канренон и 7α-тиометилспиронолактон – обеспечивают длительное действие.
Первая линия
Спиронолактон – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме, когда хирургическое лечение невозможно или пациент отказывается от операции. Дозы обычно выше, чем при – 100-400 мг в сутки. При билатеральной гиперплазии надпочечников медикаментозная терапия спиронолактоном – основной метод лечения.
Первая линия
Препарат первой линии четвертого уровня терапии резистентной гипертензии. Исследование PATHWAY-2 (Lancet 2015, 335 пациентов) показало, что спиронолактон 25–50 мг в сутки снижает домашнее САД на 8,7 мм рт. ст. сильнее плацебо и статистически значимо превосходит доксазозин и бисопролол. Эффект воспроизвели в последующих мета-анализах. 2024 включает спиронолактон как рекомендацию класса I с уровнем доказательности A. NG136 и / 2017 поддерживают аналогичную позицию.
Целевая группа – пациенты на максимально переносимой тройной терапии (/ + + диуретик) с выше целевого. Спиронолактон применяют как четвертый препарат.
Первая линия
Спиронолактон 25-50 мг в сутки входит в основу терапии со сниженной . Исследование RALES показало снижение смертности на 30% при добавлении спиронолактона к стандартной терапии ( + петлевой диуретик). Назначают при калии ниже 5,0 ммоль/л и выше 30. Контролировать калий и креатинин через неделю после старта и при каждом изменении дозы.
со сниженной фракцией выброса ( 35% и ниже), II-IV функциональный класс по NYHA.
Дополнение к терапии
В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией спиронолактон не назначают как препарат первой линии. Основа терапии – /, блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобные диуретики. Спиронолактон обсуждают как четвертый препарат в резистентных формах (см. отдельное показание) и как терапию выбора при первичном гиперальдостеронизме.
В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией спиронолактон не относится к препаратам первой линии. Место препарата – резистентные формы и пациенты с первичным гиперальдостеронизмом.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Спиронолактон – калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Его выписывают при первичном альдостеронизме, сердечной недостаточности, резистентной артериальной гипертензии ( 2024). Спиронолактон активно назначают женщинам для лечения акне, гирсутизма и андрогенной алопеции – опираясь на антиандрогенный эффект (Ficha Técnica AEMPS этих показаний не содержит; 2024 и 2023 рассматривают спиронолактон как off-label вариант для женского акне второй-третьей линии). При легком акне или anti-age волосах у женщин клинические исследования профилактического приема ограничены. У препарата есть конкретные риски: гиперкалиемия (особенно у пожилых, при почечной недостаточности или в сочетании с ИАПФ/), гинекомастия и мастодиния у мужчин и женщин, эректильная дисфункция у мужчин, нарушения менструального цикла, тератогенность у плода мужского пола. Если спиронолактон выписали для дерматологии или anti-aging без обсуждения рисков – обратитесь за вторым мнением.
Спиронолактон – калий-сберегающий диуретик. Дополнительный прием препаратов калия или калий-содержащих заменителей соли резко повышает риск гиперкалиемии, особенно при . Регулярный контроль K в плазме, ограничение калий-содержащих БАДов.
Источник: ESC: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021)
Найдено 20 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Оба препарата – калий-сберегающие диуретики. Совместный прием дает двойную задержку калия и тяжелую гиперкалиемию с риском фатальной аритмии.
Симптомы
K+ выше 6.5 ммоль/л, мышечная слабость, аритмия, на ЭКГ – заостренные T-волны.
Тактика
Комбинация противопоказана. Выбрать один калий-сберегающий диуретик.
Источники
Механизм
Триметоприм блокирует ENaC в собирательных трубочках – задержка калия. Со спиронолактоном дает двойную блокаду альдостерона. У пожилых описан рост частоты внезапной смерти.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория D по FDA. Антиандрогенное действие может нарушить половую дифференцировку плода мужского пола. Противопоказан при беременности.
Активный метаболит канренон проникает в грудное молоко. Не назначают при грудном вскармливании.
Спиронолактон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Первичный гиперальдостеронизм (уровень доказательности A), Резистентная артериальная гипертензия (уровень доказательности A), Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Спиронолактон (≥ 1 из 100): Гиперкалиемия, Гинекомастия, болезненность грудных желез у мужчин, Нарушения менструального цикла у женщин, Тошнота, диарея, Головокружение. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Категория D по FDA. Антиандрогенное действие может нарушить половую дифференцировку плода мужского пола. Противопоказан при беременности.
Активный метаболит канренон проникает в грудное молоко. Не назначают при грудном вскармливании.
Спиронолактон противопоказан при следующих состояниях: Гиперкалиемия (калий выше 5,0 ммоль/л); Тяжелая почечная недостаточность (СКФ менее 30); Болезнь Аддисона; Одновременный прием с эплереноном; Беременность. Полный список в разделе «Безопасность».
Симптомы
Гиперкалиемия в первые 3-7 дней.
Тактика
Комбинация противопоказана у пациентов старше 65 лет. У молодых – контроль K+ через 3-5 дней.
Механизм
Оба препарата – антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Одновременный прием дает двойную блокаду альдостерона, калий перестает выводиться почками. Развивается тяжелая гиперкалиемия (K+ выше 6.5 ммоль/л) с риском фатальной аритмии.
Симптомы
Мышечная слабость, парестезии, брадикардия, на ЭКГ – заостренные T-волны, расширение QRS, в тяжелых случаях асистолия.
Тактика
Комбинация противопоказана. При резистентной сердечной недостаточности выбирают один из двух – спиронолактон при сохранной функции почек либо эплеренон при гинекомастии на спиронолактоне. Калий контролируют через 1, 2 и 4 недели после начала и далее ежемесячно.
Механизм
Аспирин подавляет почечный синтез простагландинов, которые поддерживают клубочковую перфузию. Снижается мочегонный и натрийуретический эффект спиронолактона, и накапливается калий.
Симптомы
Отеки, прибавка веса, рост артериального давления. Слабость, парестезии и нарушения ритма при гиперкалиемии. Снижение эффективности диуретика проявляется через 1–2 недели после старта аспирина.
Тактика
При низких дозах аспирина (75–100 мг как кардиопротекция) клинический эффект минимальный, сочетание допустимо с контролем калия и креатинина. При полных противовоспалительных дозах аспирина диуретический ответ снижается заметно – дозу спиронолактона корректируют по клинике.
Источники
Механизм
Валсартан () подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, спиронолактон блокирует альдостероновые рецепторы. Двойная блокада альдостерона повышает риск гиперкалиемии.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. Калий и креатинин проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают.
Источники
Механизм
Каптоприл () снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий. У пациентов с хронической болезнью почек и у пожилых риск тяжелой гиперкалиемии достигает 10–15% в первые недели.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.
Источники
Механизм
Триметоприм в составе ко-тримоксазола блокирует эпителиальные натриевые каналы в собирательных трубочках почек по тому же механизму что амилорид. Сочетание со спиронолактоном дает двойную задержку калия. У пожилых пациентов и при хронической болезни почек рост частоты внезапной смерти на фоне комбинации в когортных исследованиях.
Симптомы
Гиперкалиемия в течение 1–2 недель: слабость, парестезии, нарушения ритма. Контролируется лабораторно, симптомы появляются поздно.
Тактика
По возможности выбирают другой антибиотик (амоксициллин, цефалексин при инфекции мочевых путей). Если ко-тримоксазол необходим – контроль калия и креатинина на 3–5 день и в конце курса. У пациентов старше 65 лет с ниже 60 мл/мин/1.73 м² комбинации лучше избегать.
Источники
Механизм
Лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II, ) подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и снижает выделение альдостерона. Спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу одного из препаратов снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.
Источники
Механизм
Спиронолактон задерживает калий через блокаду альдостероновых рецепторов. Такролимус снижает почечную секрецию калия через дистальный канальцевый ингибирующий эффект. Аддитивная гиперкалиемия.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.
Тактика
Сочетание избегают у пациентов после трансплантации. Альтернатива диуретика – фуросемид (петлевой, выводит калий) или гидрохлоротиазид. При необходимости спиронолактона – калий и креатинин контролируют каждые 1–2 недели.
Механизм
Аддитивная гиперкалиемия. Оба препарата задерживают калий: спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы, телмисартан (блокатор рецепторов ангиотензина II) снижает синтез альдостерона.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу одного из препаратов снижают.
Источники
Механизм
Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий, и при сниженной функции почек или сахарном диабете развивается гиперкалиемия.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.
Тактика
Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса – это стандарт лечения. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л спиронолактон отменяют или дозу снижают, при калии выше 6,0 – обе линии пересматривают.
Источники
Механизм
Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. При хронической болезни почек спиронолактон вызывает гиперкалиемию, экспозиция апиксабана растет (выводится частично почками). Кумулятивный риск нежелательных реакций при сниженной функции почек.
Симптомы
Слабость, утомляемость, нарушения ритма (от гиперкалиемии), кровоточивость и синяки без травмы (от апиксабана). Симптомы выражены сильнее при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин.
Тактика
При нормальной функции почек коррекция доз не требуется. При клиренсе креатинина 30–50 мл/мин контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели. При выраженной хронической болезни почек (клиренс ниже 30 мл/мин) спиронолактон отменяют или заменяют на эплеренон с тщательным контролем калия.
Механизм
Стандартная комбинация при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса – аддитивный антигипертензивный эффект. Спиронолактон удерживает калий, что снижает риск аритмий у пациентов на бета-блокаторе.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание – стандарт лечения. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают.
Источники
Механизм
Антагонистическое влияние на калий: тиазид теряет, спиронолактон сохраняет. Комбинация при резистентной артериальной гипертензии и при асците. У пациентов с хронической болезнью почек растет риск гиперкалиемии.
Симптомы
При сбалансированной комбинации специфических симптомов нет. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
Контроль калия и креатинина через 2 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают. У пожилых обращают внимание на признаки обезвоживания, особенно в жару или при остром заболевании.
Источники
Механизм
Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими тестами и завышают показатели дигоксина.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина смещают к нижней границе диапазона. Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.
Источники
Механизм
Спиронолактон умеренно подавляет P-гликопротеин, концентрация дигоксина растет на 20–30%. Дополнительно метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммунохимическими методами определения дигоксина и завышают показатели.
Симптомы
Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.
Тактика
При старте спиронолактона целевую концентрацию дигоксина пересматривают (вместо 0,5–0,9 нг/мл ориентируются на нижнюю границу). Контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели первые 3 месяца. При признаках интоксикации дигоксин снижают на 25%.
Источники
Механизм
Спиронолактон – слабый блокатор P-гликопротеина, может незначительно повышать концентрацию колхицина. Клинически значимая токсичность описана у пациентов с хронической болезнью почек и при длительной комбинации.
Симптомы
Тошнота, рвота, диарея, мышечная слабость, парестезии. При выраженной токсичности – миопатия, нейропатия, угнетение костного мозга.
Тактика
У пациентов с нормальной функцией почек коррекция доз не требуется. При клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин дозу колхицина снижают на 50%. Контролируют креатинин, креатинфосфокиназу и общий анализ крови раз в 3 месяца. При подагрических обострениях короткий курс колхицина (0,5 мг 2–3 раза в сутки 1–3 дня) переносится лучше длительного.
Механизм
Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий через петлю Генле, спиронолактон сохраняет через блокаду альдостерона в собирательных трубочках. Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности, резистентной артериальной гипертензии и асците.
Симптомы
При сбалансированной комбинации специфические симптомы отсутствуют. У пациентов с хронической болезнью почек возможна гиперкалиемия: Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают или ограничивают дозой 25 мг через день. При обезвоживании оба препарата временно отменяют до восстановления объема.
Источники
Механизм
Прямого взаимодействия нет. Слабая аддитивная гипотензия и риск падений у пожилых при гиповолемии или старте сочетания.
Симптомы
Возможна слабая утренняя гипотензия и седация. У пожилых – риск падений.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов алпразолам начинают с 0,125 мг на ночь. При обезвоживании или остром заболевании спиронолактон временно отменяют.
Механизм
Прямого взаимодействия нет. Аддитивная ортостатическая гипотензия возможна у пожилых при гиповолемии: спиронолактон через диуретический эффект, амитриптилин через α1-блокаду.
Симптомы
Возможны головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. При выраженной ортостатической гипотензии обсуждают альтернативу при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.