Спиронолактон

Механизм

Оба препарата – калий-сберегающие диуретики. Совместный прием дает двойную задержку калия и тяжелую гиперкалиемию с риском фатальной аритмии.

Симптомы

K+ выше 6.5 ммоль/л, мышечная слабость, аритмия, на ЭКГ – заостренные T-волны.

Тактика

Комбинация противопоказана. Выбрать один калий-сберегающий диуретик.

Механизм

Триметоприм блокирует ENaC в собирательных трубочках – задержка калия. Со спиронолактоном дает двойную блокаду альдостерона. У пожилых описан рост частоты внезапной смерти.

Симптомы

Гиперкалиемия в первые 3-7 дней.

Тактика

Комбинация противопоказана у пациентов старше 65 лет. У молодых – контроль K+ через 3-5 дней.

Механизм

Оба препарата – антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Одновременный прием дает двойную блокаду альдостерона, калий перестает выводиться почками. Развивается тяжелая гиперкалиемия (K+ выше 6.5 ммоль/л) с риском фатальной аритмии.

Симптомы

Мышечная слабость, парестезии, брадикардия, на ЭКГ – заостренные T-волны, расширение QRS, в тяжелых случаях асистолия.

Тактика

Комбинация противопоказана. При резистентной сердечной недостаточности выбирают один из двух – спиронолактон при сохранной функции почек либо эплеренон при гинекомастии на спиронолактоне. Калий контролируют через 1, 2 и 4 недели после начала и далее ежемесячно.

Механизм

Аспирин подавляет почечный синтез простагландинов, которые поддерживают клубочковую перфузию. Снижается мочегонный и натрийуретический эффект спиронолактона, и накапливается калий.

Симптомы

Отеки, прибавка веса, рост артериального давления. Слабость, парестезии и нарушения ритма при гиперкалиемии. Снижение эффективности диуретика проявляется через 1–2 недели после старта аспирина.

Тактика

При низких дозах аспирина (75–100 мг как кардиопротекция) клинический эффект минимальный, сочетание допустимо с контролем калия и креатинина. При полных противовоспалительных дозах аспирина диуретический ответ снижается заметно – дозу спиронолактона корректируют по клинике.

Механизм

Валсартан (БРА) подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, спиронолактон блокирует альдостероновые рецепторы. Двойная блокада альдостерона повышает риск гиперкалиемии.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. Калий и креатинин проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают.

Механизм

Спиронолактон снижает выведение дигоксина и удлиняет его период полувыведения, поэтому концентрация дигоксина в крови растет (инструкция спиронолактона), по данным инструкции дигоксина – примерно на 25%. Спиронолактон и его метаболиты также могут искажать анализ на дигоксин, если метод с ними взаимодействует (инструкции спиронолактона).

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, нарушение цветового зрения с желто-зелеными ореолами вокруг источников света, нарушения ритма сердца, например бигеминия и атриовентрикулярная блокада.

Тактика

До старта спиронолактона измеряют концентрацию дигоксина в крови методом, на который спиронолактон не влияет. Затем дозу дигоксина снижают примерно на 15–30% или реже его принимают и продолжают контроль концентрации: так требуют инструкции дигоксина и спиронолактона, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США (FDA). Испанская инструкция спиронолактона требует осторожности при этом сочетании (инструкция спиронолактона). Спиронолактон повышает калий, поэтому калий и функцию почек проверяют до старта и регулярно во время лечения (инструкция спиронолактона).

Механизм

Каптоприл (иАПФ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий. У пациентов с хронической болезнью почек и у пожилых риск тяжелой гиперкалиемии достигает 10–15% в первые недели.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.

Механизм

Триметоприм в составе ко-тримоксазола блокирует эпителиальные натриевые каналы в собирательных трубочках почек по тому же механизму что амилорид. Сочетание со спиронолактоном дает двойную задержку калия. У пожилых пациентов и при хронической болезни почек рост частоты внезапной смерти на фоне комбинации в когортных исследованиях.

Симптомы

Гиперкалиемия в течение 1–2 недель: слабость, парестезии, нарушения ритма. Контролируется лабораторно, симптомы появляются поздно.

Тактика

По возможности выбирают другой антибиотик (амоксициллин, цефалексин при инфекции мочевых путей). Если ко-тримоксазол необходим – контроль калия и креатинина на 3–5 день и в конце курса. У пациентов старше 65 лет с СКФ ниже 60 мл/мин/1.73 м² комбинации лучше избегать.

Механизм

Лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II, БРА) подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и снижает выделение альдостерона. Спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу одного из препаратов снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.

Механизм

Спиронолактон задерживает калий через блокаду альдостероновых рецепторов. Такролимус снижает почечную секрецию калия через дистальный канальцевый ингибирующий эффект. Аддитивная гиперкалиемия.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

Сочетание избегают у пациентов после трансплантации. Альтернатива диуретика – фуросемид (петлевой, выводит калий) или гидрохлоротиазид. При необходимости спиронолактона – калий и креатинин контролируют каждые 1–2 недели.

Механизм

Аддитивная гиперкалиемия. Оба препарата задерживают калий: спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы, телмисартан (блокатор рецепторов ангиотензина II) снижает синтез альдостерона.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

В инструкции телмисартана (EMA) калийсберегающие диуретики, включая спиронолактон, стоят в разделе нерекомендуемых сочетаний. Если без сочетания не обойтись, калий в крови проверяют часто. Чаще всего его назначают при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса, где антагонист минералокортикоидных рецепторов входит в базовую терапию (ESC 2021). По инструкции спиронолактона калий и креатинин проверяют в первую неделю после старта или повышения дозы. Дальше – ежемесячно 3 месяца, ежеквартально до конца первого года и потом раз в 6 месяцев. При калии выше 5 ммоль/л или креатинине выше 4 мг/дл (354 мкмоль/л) спиронолактон временно или совсем отменяют. Калиевые добавки при калии выше 3,5 ммоль/л не назначают.

Механизм

Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий, и при сниженной функции почек или сахарном диабете развивается гиперкалиемия.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На электрокардиограмме – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Риск выше при нарушении функции почек, сахарном диабете, обезвоживании и в возрасте старше 70 лет.

Тактика

Сочетание назначают осознанно и под контролем калия. Инструкция эналаприла не рекомендует сочетать его со спиронолактоном из-за риска гиперкалиемии, а если сочетание показано, его ведут с осторожностью и частым контролем калия (инструкция эналаприла). Такое показание есть: Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует антагонист минералокортикоидных рецепторов, например спиронолактон, вместе с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокатором всем пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ESC 2021). При сердечной недостаточности спиронолактон начинают с 25 мг один раз в сутки, если калий не выше 5,0 ммоль/л, а креатинин не выше 2,5 мг/дл, и не превышают 50 мг в сутки (инструкция спиронолактона). Калий и креатинин проверяют в течение недели после старта или повышения дозы, затем ежемесячно первые 3 месяца, раз в квартал до конца первого года и дальше раз в полгода; при калии выше 5 ммоль/л или креатинине выше 4 мг/дл спиронолактон временно или окончательно отменяют (инструкция спиронолактона). Особая осторожность нужна при сниженной функции почек и калии от 5,0 ммоль/л (ESC 2021). Добавки калия при старте спиронолактона у пациентов с сердечной недостаточностью обычно отменяют (инструкция спиронолактона Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Сартан к сочетанию иАПФ и спиронолактона не добавляют из-за риска ухудшения функции почек и гиперкалиемии (ESC 2021).

Механизм

Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. При хронической болезни почек спиронолактон вызывает гиперкалиемию, экспозиция апиксабана растет (выводится частично почками). Кумулятивный риск нежелательных реакций при сниженной функции почек.

Симптомы

Слабость, утомляемость, нарушения ритма (от гиперкалиемии), кровоточивость и синяки без травмы (от апиксабана). Симптомы выражены сильнее при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин.

Тактика

При нормальной функции почек коррекция доз не требуется. При клиренсе креатинина 30–50 мл/мин контролируют калий и креатинин раз в 2–4 недели. При выраженной хронической болезни почек (клиренс ниже 30 мл/мин) спиронолактон отменяют или заменяют на эплеренон с тщательным контролем калия.

Механизм

Стандартная комбинация при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса – аддитивный антигипертензивный эффект. Спиронолактон удерживает калий, что снижает риск аритмий у пациентов на бета-блокаторе.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают.

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: тиазид теряет, спиронолактон сохраняет. Комбинация при резистентной артериальной гипертензии и при асците. У пациентов с хронической болезнью почек растет риск гиперкалиемии.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфических симптомов нет. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 2 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают. У пожилых обращают внимание на признаки обезвоживания, особенно в жару или при остром заболевании.

Механизм

Ибупрофен подавляет синтез простагландинов в почках, и мочегонный, натрийуретический и гипотензивный эффект спиронолактона слабеет (инструкции спиронолактона). Спиронолактон задерживает калий, блокируя альдостерон, а нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вместе с калийсберегающими мочегонными повышают риск гиперкалиемии (инструкции обоих препаратов). НПВП снижают почечный кровоток, и вместе с мочегонными риск поражения почек растет, особенно у пожилых, при обезвоживании, сердечной недостаточности, болезнях почек и печени (инструкция ибупрофена).

Симптомы

Гиперкалиемия часто протекает без жалоб и видна только в анализе крови. При высоком калии появляются покалывание и онемение, мышечная слабость и спазмы, вялый паралич, нарушения ритма сердца (инструкция спиронолактона). Ухудшение работы почек видно по росту креатинина и мочевины в крови и по уменьшению количества мочи. Если мочегонный эффект слабеет, нарастают отеки, растут вес и давление.

Тактика

Сочетание назначают с осторожностью и следят за калием в крови (инструкция ибупрофена). Калий проверяют в течение недели после старта или повышения дозы спиронолактона и дальше регулярно (инструкция спиронолактона Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) такой контроль может понадобиться чаще (инструкция спиронолактона FDA). Пациент пьет достаточно жидкости, а функцию почек, водный баланс и мочегонный эффект спиронолактона проверяют после начала совместного приема и затем периодически (инструкции ибупрофена и спиронолактона). При болезнях сердца, печени или почек дозу ибупрофена держат минимальной, а курс как можно короче (инструкция ибупрофена). При гиперкалиемии дозу спиронолактона снижают или препарат отменяют (инструкция спиронолактона FDA). При тяжелой сердечной недостаточности лечение спиронолактоном прерывают, если калий выше 5 ммоль/л или креатинин выше 4 мг/дл (инструкция спиронолактона). Ибупрофен противопоказан при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин и сердечной недостаточности четвертого функционального класса, спиронолактон – при гиперкалиемии и острой почечной недостаточности (инструкции обоих препаратов).

Механизм

Спиронолактон – слабый блокатор P-гликопротеина, может незначительно повышать концентрацию колхицина. Клинически значимая токсичность описана у пациентов с хронической болезнью почек и при длительной комбинации.

Симптомы

Тошнота, рвота, диарея, мышечная слабость, парестезии. При выраженной токсичности – миопатия, нейропатия, угнетение костного мозга.

Тактика

У пациентов с нормальной функцией почек коррекция доз не требуется. При клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин дозу колхицина снижают на 50%. Контролируют креатинин, креатинфосфокиназу и общий анализ крови раз в 3 месяца. При подагрических обострениях короткий курс колхицина (0,5 мг 2–3 раза в сутки 1–3 дня) переносится лучше длительного.

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий через петлю Генле, спиронолактон сохраняет через блокаду альдостерона в собирательных трубочках. Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности, резистентной артериальной гипертензии и асците.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфические симптомы отсутствуют. У пациентов с хронической болезнью почек возможна гиперкалиемия: Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают или ограничивают дозой 25 мг через день. При обезвоживании оба препарата временно отменяют до восстановления объема.

Механизм

Прямого взаимодействия нет. Слабая аддитивная гипотензия и риск падений у пожилых при гиповолемии или старте сочетания.

Симптомы

Возможна слабая утренняя гипотензия и седация. У пожилых – риск падений.

Тактика

Коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов алпразолам начинают с 0,125 мг на ночь. При обезвоживании или остром заболевании спиронолактон временно отменяют.

Механизм

Прямого взаимодействия нет. Аддитивная ортостатическая гипотензия возможна у пожилых при гиповолемии: спиронолактон через диуретический эффект, амитриптилин через α1-блокаду.

Симптомы

Возможны головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. При выраженной ортостатической гипотензии обсуждают альтернативу при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.