Габапентиноиды (противоэпилептические препараты)
АТХ-код: N03AX16 (Прегабалин)
Торговые названия
Лирика, Альгерика, Прегабио, Прегабалин Канон
Аналог ГАМК, как и габапентин связывается с α2δ-субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов в . Подавляет высвобождение возбуждающих нейромедиаторов. По сравнению с габапентином имеет более линейную фармакокинетику – биодоступность 90 % независимо от дозы, что упрощает титрование. Эффект на нейропатическую боль и тревогу сопоставим с габапентином при значительно меньшей дозе. Включен в список контролируемых препаратов в США (Schedule V с 2005 года) и Великобритании (Schedule 3 с 2019 года).
Первая линия
Препарат первой линии нейропатической боли по NeuPSIG 2015 и IASP 2022. При диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, спинальной боли. Стартовая доза 75 мг 2 раза в сутки, далее титруют до 150–300 мг 2 раза в сутки. Максимум 600 мг в сутки. Эффект развивается за 1–2 недели – быстрее, чем у .
Первая линия
Прегабалин одобрен для лечения фибромиалгии (один из трех препаратов с этим показанием наряду с дулоксетином и милнаципраном). Доза 150–450 мг в сутки. Эффект на боль умеренный (NNT 8), на сон – заметный.
Вторая линия
В Европе прегабалин одобрен для лечения генерализованного тревожного расстройства, в США – нет. По NG113 это препарат второй линии после неэффективности /. Доза 150–600 мг в сутки. Эффект сравним со СИОЗС, развивается быстрее (1–2 недели против 4–6 у СИОЗС). Преимущество – отсутствие сексуальной дисфункции; недостаток – риск зависимости и злоупотребления, набор веса.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Прегабалин (Лирика) – противоэпилептический препарат, который выписывают при нейропатической боли, фибромиалгии, генерализованном тревожном расстройстве и парциальной эпилепсии. При стрессе, бессоннице или «эмоциональном напряжении» вне этих показаний прегабалин опасен. Препарат внесен в список контролируемых веществ в США (Schedule V), Великобритании (Schedule 3 с 2019), РФ (с 2019 года рецептурный с особыми требованиями) из-за злоупотребления и зависимости. У пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в анамнезе риск формирования зависимости от прегабалина значимый. На черных рынках Восточной Европы и СНГ Лирика – одно из самых популярных нелегальных средств. Резкая отмена вызывает тяжелый синдром отмены: тревога, бессонница, тахикардия, иногда судороги. Если прегабалин выписали «при стрессе» или «для сна» – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 4 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Прегабалин действует через α2δ-субъединицу кальциевых каналов и угнетает центральную нервную систему. Морфин подавляет дыхательный центр через μ-опиоидные рецепторы. Эффекты аддитивны.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание возможно у пациентов с нейропатической болью или паллиативной онкологической болью при тщательном титровании. Дозы держат на минимуме, пациенту и близким выдают налоксон, наблюдают частоту дыхания и сатурацию.
Механизм
Аналогично трамадол + габапентин: аддитивная депрессия центральной нервной системы, риск судорог (трамадол снижает порог). выпустило предупреждение в 2019 году по респираторной депрессии при опиоид-габапентиноидной комбинации.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания. Возможны судороги (трамадол) и обморок при ортостатической гипотензии. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание возможно при нейропатической боли. Дозы держат на минимуме, начинают с низких. Пациента предупреждают о риске сонливости и нарушения координации. У пожилых – повышенный контроль за падениями. Альтернатива опиоида при нейропатической боли – чистый опиоидный агонист (морфин, оксикодон) без серотонинергии.
Механизм
Аддитивная депрессия через разные механизмы (ГАМК-эргическая для алпразолама, α2δ-блокада кальциевых каналов для прегабалина). Седация, атаксия и риск падений усиливаются особенно у пожилых.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Атаксия и риск падений выражены особенно у пожилых.
Тактика
При старте сочетания обе препарата начинают с минимальных доз. У пожилых сочетание избегают – риск падений и переломов. При нейропатической боли и тревоге альтернатива – амитриптилин в низкой дозе с буспироном или дулоксетин с КПТ. При вынужденной комбинации алпразолам принимают только на ночь.
Механизм
Аналогично сочетанию амитриптилина с габапентином – аддитивная депрессия . Комбинация широко применяется при нейропатической боли, особенно при недостаточном эффекте монотерапии.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При нейропатической боли начинают с минимальных доз обоих: амитриптилин 10 мг на ночь, прегабалин 75 мг дважды в сутки. Титрование – каждые 1–2 недели по переносимости. У пожилых сочетание избегают – риск падений. Альтернатива – дулоксетин с локальными средствами.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категории FDA отменены в 2015 году. Данные по тератогенности противоречивы – в скандинавском регистре повышение риска пороков не подтвердили, но в более ранних работах сигналы были. У беременных с эпилепсией или тяжелой нейропатической болью применение оценивают индивидуально. Для лечения тревоги во время беременности предпочтительнее СИОЗС.
Проникает в грудное молоко. Производитель не рекомендует у кормящих. По LactMed при необходимости – с наблюдением за ребенком на седацию и плохой набор веса.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Прегабалин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Фибромиалгия (уровень доказательности A), Нейропатическая боль (уровень доказательности A), Генерализованное тревожное расстройство (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Прегабалин (≥ 1 из 100): Седация, сонливость, Головокружение, Прибавка массы тела (5–10 кг за полгода), Периферические отеки, Сухость во рту, Эйфория (часть пациентов воспринимает положительно, что повышает риск злоупотребления). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категории FDA отменены в 2015 году. Данные по тератогенности противоречивы – в скандинавском регистре повышение риска пороков не подтвердили, но в более ранних работах сигналы были. У беременных с эпилепсией или тяжелой нейропатической болью применение оценивают индивидуально. Для лечения тревоги во время беременности предпочтительнее СИОЗС.
Проникает в грудное молоко. Производитель не рекомендует у кормящих. По LactMed при необходимости – с наблюдением за ребенком на седацию и плохой набор веса.
Прегабалин противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к компонентам; Возраст до 18 лет (для большинства показаний кроме эпилепсии у детей с 4 лет); Редкие наследственные нарушения непереносимости галактозы. Полный список в разделе «Безопасность».
прегабалин – контролируемое вещество с риском зависимости и злоупотребления. Применение без клинического диагноза опасно.
прегабалин действительно вызывает седацию, но это побочный эффект, а не показание. Для бессонницы существуют препараты с более благоприятным профилем безопасности (мелатонин, доксиламин коротким курсом, снотворные третьего поколения по показаниям). Самоназначение прегабалина при бессоннице – неоправданный риск.