Морфин

Механизм

Линезолид, кроме антибактериального действия, обратимо и неизбирательно тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО), то есть относится к ингибиторам МАО (инструкция линезолида). Инструкции морфина, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), предупреждают, что ингибиторы МАО могут усиливать действие морфина, включая угнетение дыхания, кому и спутанность сознания, а взаимодействие ингибиторов МАО с опиоидами может проявиться серотониновым синдромом или опиоидной интоксикацией. Инструкция линезолида тоже сообщает о случаях серотонинового синдрома при сочетании линезолида с серотонинергическими препаратами, в том числе с опиоидами.

Симптомы

Нарастающая сонливость, спутанность сознания, редкое и поверхностное дыхание, вплоть до комы (инструкции морфина, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). Признаки серотонинового синдрома: возбуждение, жар, обильный пот, дрожь, подергивания и скованность мышц, повышенные рефлексы, нарушение мышления и координации (инструкции линезолида).

Тактика

Сочетание противопоказано. Испанские инструкции морфина для приема внутрь запрещают морфин вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и в течение двух недель после их отмены, а линезолид по своей инструкции относится к ингибиторам МАО. Инструкции морфина, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), содержат тот же запрет на 14 дней и прямо называют линезолид среди ингибиторов МАО. Инструкция линезолида запрещает сочетать его с серотонинергическими препаратами, включая опиоиды, кроме случаев, когда сочетание абсолютно необходимо. Если без него не обойтись, пациента внимательно наблюдают на признаки серотонинового синдрома: нарушение мышления, высокую температуру, повышенные рефлексы, нарушение координации; при их появлении рассматривают отмену одного или обоих препаратов (инструкция линезолида).

Механизм

Алпразолам и морфин действуют на разные рецепторы: алпразолам – на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), морфин – на μ-опиоидные, но оба угнетают центральную нервную систему и дыхательный центр, и эффекты складываются. Инструкции обоих препаратов предупреждают, что вместе они могут вызвать глубокую седацию, угнетение дыхания, кому и смерть. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) вынесло этот риск в предупреждение в рамке инструкций алпразолама и морфина и приводит данные наблюдательных исследований: с бензодиазепинами риск смерти, связанной с препаратами, выше, чем при приеме одних опиоидов (инструкции FDA).

Симптомы

Сильная сонливость, заторможенность, спутанность, редкое и поверхностное дыхание, падение давления; в тяжелых случаях кома и смерть (инструкции алпразолама и морфина). Пациента и близких заранее учат узнавать эти признаки (инструкции алпразолама и морфина).

Тактика

Сочетание не запрещено, но инструкции алпразолама и морфина разрешают его только пациентам, у которых нет других вариантов лечения. Тогда оба препарата дают в минимальной эффективной дозе и на возможно короткий срок, а пациента внимательно наблюдают на признаки угнетения дыхания и седации (инструкции алпразолама и морфина). Инструкции алпразолама и морфина, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), уточняют: если пациент уже получает морфин, алпразолам начинают с меньшей дозы, чем обычно, а если морфин добавляют к алпразоламу, снижают стартовую дозу морфина. Пациенту и близким объясняют риск и признаки угнетения дыхания, водить машину не разрешают, пока действие сочетания не ясно, а при оправданном сочетании рассматривают назначение налоксона, антидота опиоидов (инструкции FDA). Алпразолам назначают не дольше 2–4 недель, пожилым, ослабленным и при хронической дыхательной недостаточности – в меньшей дозе, а при тяжелой дыхательной недостаточности и синдроме апноэ сна он противопоказан (инструкция алпразолама); морфин пожилым и при хронических болезнях почек и печени тоже дают в меньшей дозе (инструкция морфина).

Механизм

Амитриптилин усиливает седативное действие других препаратов, угнетающих центральную нервную систему (инструкция амитриптилина), а морфин вместе с такими препаратами может вызывать угнетение дыхания, снижение давления, глубокую седацию и кому (инструкция морфина). Второй механизм – холиноблокирующее действие амитриптилина: вместе с морфином оно повышает риск тяжелого запора, паралитической кишечной непроходимости и задержки мочи (инструкция морфина). Третий – серотониновый: Управление по контролю качества лекарств США (FDA) предупреждает о серотониновом синдроме при сочетании опиоидов с трициклическими антидепрессантами (инструкция морфина FDA).

Симптомы

Глубокая седация, заторможенность, спутанность сознания, редкое или поверхностное дыхание, снижение давления. Тяжелый запор, вздутие и боль в животе, задержка мочи. У пожилых – спутанность сознания, делирий, падения. При серотониновом синдроме – изменения психического состояния, колебания давления и пульса, потливость, лихорадка, дрожь и мышечные подергивания, тошнота и диарея.

Тактика

Инструкции морфина требуют назначать его в уменьшенных дозах и с максимальной осторожностью пациентам, которые получают трициклические антидепрессанты (инструкции морфина). Инструкция морфина для приема внутрь относит антидепрессанты к препаратам, угнетающим центральную нервную систему, и требует ограничивать дозу и длительность совместного приема (инструкция морфина для приема внутрь). Морфин с препаратами холиноблокирующего действия не рекомендуют, если без такого сочетания можно обойтись; если его все же назначают, дозу второго препарата снижают и пациента строго контролируют (инструкция морфина для инъекций). Пациента наблюдают на признаки угнетения дыхания и чрезмерной седации, задержки мочи и замедления работы кишечника (инструкции морфина). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) требует часто осматривать пациента в начале лечения и при смене дозы и отменять морфин при подозрении на серотониновый синдром (инструкция морфина FDA).

Механизм

Высокие дозы морфина вызывают опиоид-индуцированный миоклонус, что повышает риск судорог. Бупропион снижает порог судорог. Эффект особенно опасен у пациентов с хронической болью на высоких дозах опиоида.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

При длительной опиоидной терапии бупропион избегают. Альтернатива антидепрессанта при хронической боли – дулоксетин или сертралин (без проконвульсивного эффекта). Для отказа от курения у пациентов на морфине – никотинзаместительная терапия или варениклин.

Механизм

Морфин и габапентин угнетают центральную нервную систему, и эффекты складываются. Растет риск глубокой седации, угнетения дыхания, комы и смерти. Кинетика работает в одну сторону. Морфин, принятый за 2 часа до габапентина, повышает площадь под кривой концентрации (AUC) габапентина на 44%, а габапентин на концентрацию морфина не влияет. В декабре 2019 года Управление по контролю качества лекарств США (FDA) предупредило о тяжелом угнетении дыхания при сочетании габапентиноидов с опиоидами.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

В американской инструкции морфина сочетание разрешают, только когда других вариантов лечения нет, в испанской требуют ограничить дозу и длительность совместного приема. Габапентин начинают с низкой дозы. При сонливости или замедлении дыхания снижают дозу габапентина или морфина (по инструкции). Следят за частотой дыхания, сатурацией и уровнем сознания, осторожнее всего у пожилых, при болезнях легких и при почечной недостаточности. Пациенту и близким выдают налоксон и объясняют признаки передозировки.

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы и седация. Описаны случаи тяжелой артериальной гипотензии и угнетения дыхания, особенно у пожилых.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают у пожилых. Для лечения опиоид-индуцированной тошноты выбирают ондансетрон (без QT-проблем у пожилых при коротких курсах) или метоклопрамид. При неотложном делирии – дексмедетомидин (без депрессии дыхания).

Механизм

Морфин и диазепам действуют на разные рецепторы: морфин – на μ-опиоидные, диазепам – на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но оба угнетают центральную нервную систему и дыхательный центр, и эффекты складываются. Инструкции обоих препаратов предупреждают, что вместе они могут вызвать глубокую седацию, угнетение дыхания, кому и смерть. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) вынесло этот риск в предупреждение в рамке инструкций морфина и диазепама и приводит данные наблюдательных исследований: с бензодиазепинами риск смерти, связанной с препаратами, выше, чем при приеме одних опиоидов (инструкции FDA).

Симптомы

Сильная сонливость, заторможенность, спутанность, редкое и поверхностное дыхание, падение давления; в тяжелых случаях кома и смерть (инструкции морфина и диазепама). Пациента и близких заранее учат узнавать эти признаки (инструкции морфина и диазепама).

Тактика

Сочетание не запрещено, но инструкции морфина и диазепама разрешают его только пациентам, у которых нет других вариантов лечения. Тогда оба препарата дают в минимальной эффективной дозе и на возможно короткий срок, а пациента внимательно наблюдают на признаки угнетения дыхания и седации (инструкции морфина и диазепама). Инструкции морфина и диазепама, утвержденные Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), уточняют: если пациент уже получает морфин, диазепам начинают с меньшей дозы, чем обычно, и подбирают по ответу, а если морфин добавляют к диазепаму, снижают стартовую дозу морфина. Пациенту и близким объясняют риск и признаки угнетения дыхания, водить машину не разрешают, пока действие сочетания не ясно, а при оправданном сочетании рассматривают назначение налоксона, антидота опиоидов (инструкции FDA). Диазепам противопоказан при тяжелой дыхательной недостаточности и синдроме апноэ сна, при хронической дыхательной недостаточности его дозу снижают, пожилым начинают с 2–2,5 мг (инструкция диазепама); морфин пожилым и при хронических болезнях почек и печени тоже дают в меньшей дозе (инструкция морфина).

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы и дыхания. Кветиапин потенцирует седативный эффект опиоидов. У пожилых пациентов – риск падений и аспирации.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание возможно в паллиативной помощи с тщательным мониторингом. Дозы держат на минимуме. У пожилых – ограничение кветиапина 25–50 мг на ночь. Альтернатива антипсихотика при делирии – дексмедетомидин или галоперидол в низких дозах.

Механизм

Прегабалин действует через α2δ-субъединицу кальциевых каналов и угнетает центральную нервную систему. Морфин подавляет дыхательный центр через μ-опиоидные рецепторы. Эффекты аддитивны.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание возможно у пациентов с нейропатической болью или паллиативной онкологической болью при тщательном титровании. Дозы держат на минимуме, пациенту и близким выдают налоксон, наблюдают частоту дыхания и сатурацию.

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы и дыхательного центра. Дополнительно трамадол серотонинергичен и снижает порог судорог.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают. Для усиления опиоидной анальгезии у пациента на трамадоле – переход на чистый опиоидный агонист (морфин, оксикодон) и отмена трамадола. Двойную опиоидную терапию используют только в паллиативной помощи с тщательным мониторингом дыхания.

Механизм

Феназепам относится к бензодиазепинам. Инструкция морфина предупреждает, что вместе с бензодиазепинами и похожими седативными средствами морфин может вызвать седацию, угнетение дыхания, кому и смерть из-за суммарного угнетения центральной нервной системы (инструкция морфина). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) вынесло этот риск в предупреждение в рамке инструкции морфина и приводит данные наблюдательных исследований: с бензодиазепинами риск смерти, связанной с препаратами, выше, чем при приеме одних опиоидов (инструкция морфина FDA). Феназепам не зарегистрирован ни в Испании, ни в США и не имеет централизованной регистрации в Европейском союзе, поэтому собственной инструкции от этих регуляторов у него нет.

Симптомы

Сильная сонливость, заторможенность, спутанность, редкое и поверхностное дыхание, падение давления; в тяжелых случаях кома и смерть (инструкции морфина). Пациента и близких заранее учат узнавать эти признаки (инструкции морфина).

Тактика

Сочетание не запрещено, но инструкция морфина разрешает назначать его с бензодиазепинами только пациентам, у которых нет других вариантов лечения. Тогда оба препарата дают в минимальной эффективной дозе и на возможно короткий срок, а пациента внимательно наблюдают на признаки угнетения дыхания и седации (инструкция морфина). Инструкция морфина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), уточняет: если пациент уже получает морфин, бензодиазепин начинают с меньшей дозы, чем обычно, а если морфин добавляют к бензодиазепину, снижают стартовую дозу морфина. Пациенту и близким объясняют риск и признаки угнетения дыхания, водить машину не разрешают, пока действие сочетания не ясно, а при оправданном сочетании рассматривают назначение налоксона, антидота опиоидов (инструкция морфина FDA). Пожилым и при хронических болезнях почек и печени морфин дают в меньшей дозе (инструкция морфина).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и седация. Морфин снижает симпатический тонус, амлодипин расширяет сосуды. У пожилых пациентов – риск падений.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо в паллиативной помощи и при остром коронарном синдроме. Дозу морфина титруют от низкой, контролируют пульс, артериальное давление и сатурацию. У пожилых – повышенный контроль за падениями.

Механизм

Аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. Морфин снижает симпатический тонус через μ-опиоидные рецепторы.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо в паллиативной помощи и при остром коронарном синдроме (стандартная тактика). Дозу морфина титруют от низкой, контролируют пульс, артериальное давление и сатурацию.

Механизм

Лоратадин – антигистаминный препарат второго поколения с минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер. В сочетании с опиоидом возможна слабая аддитивная депрессия ЦНС, особенно у пожилых.

Симптомы

Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.

Тактика

При сочетании коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов и при паллиативном уходе обращают внимание на признаки седации. Лоратадин предпочтительнее цетиризина или хлорфенирамина при сопутствующей опиоидной терапии – минимальная седация. При выраженной седации антигистаминный препарат отменяют.

Механизм

Цетиризин в высоких дозах проникает через гематоэнцефалический барьер. В сочетании с опиоидом дает аддитивную депрессию ЦНС и седацию.

Симптомы

Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.

Тактика

При сочетании дозу цетиризина ограничивают 10 мг в сутки (на ночь). У пожилых сочетание избегают – риск падений. При паллиативном уходе альтернатива – лоратадин (минимальная седация) или биластин (минимальная седация и без седирующих метаболитов). При выраженной седации антигистаминный препарат отменяют.