Кветиапин

Механизм

Амиодарон удлиняет QT и слабо блокирует фермент CYP3A4 (основной путь метаболизма кветиапина). Кветиапин – субстрат CYP3A4 с QT-эффектом в высоких дозах. Аддитивная QT-пролонгация плюс умеренное повышение концентрации кветиапина.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают при высоких дозах кветиапина. При низкой дозе (≤100 мг) и нормальных уровнях калия и магния допустимо с ЭКГ-контролем через 2 недели. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Кветиапин снижает порог судорог (особенно в дозах выше 300 мг в сутки). Бупропион – мощный проконвульсант. Аддитивный риск судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают, особенно при дозе кветиапина выше 300 мг. Альтернатива антипсихотика – оланзапин или арипипразол (минимальный эффект на порог судорог). Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам.

Механизм

Двойная антипсихотическая терапия – аддитивный риск экстрапирамидных симптомов, седации, QT-пролонгации и метаболических побочных эффектов. Полипрагмазия без терапевтического обоснования в большинстве случаев.

Симптомы

Седация, экстрапирамидные симптомы (тремор, ригидность, акатизия), удлинение QT на ЭКГ. Метаболические эффекты: набор веса, дислипидемия (от кветиапина).

Тактика

Сочетание избегают. Выбирают один антипсихотик: кветиапин при шизофрении с тревожно-депрессивным компонентом или биполярном расстройстве, галоперидол при острой психотической ажитации. При необходимости двойной терапии – временно, при острых психотических эпизодах.

Механизм

Аддитивная QT-пролонгация (оба препарата удлиняют QTc). Дронедарон имеет предупреждение FDA в черной рамке по QT-риску.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол. Альтернатива антиаритмика – бета-блокатор для контроля частоты или катетерная абляция.

Механизм

Карбамазепин – мощный индуктор фермента CYP3A4. Концентрация кветиапина в крови падает на 75–85%, что может привести к потере терапевтического эффекта (рецидив психоза или мании).

Симптомы

Возврат продуктивной симптоматики: галлюцинации, бред, ажитация. У пациентов с биполярным расстройством – риск маниакального эпизода.

Тактика

На время приема карбамазепина дозу кветиапина повышают в 4–5 раз с клиническим контролем. Альтернатива противоэпилептика без индукции – вальпроат натрия, ламотриджин или леветирацетам.

Механизм

Кетоконазол – мощный блокатор фермента CYP3A4, основного пути метаболизма кветиапина. Концентрация кветиапина в крови растет в 6–7 раз. Появляются выраженная седация, ортостатическая гипотензия, удлинение QT.

Симптомы

Глубокая седация, ортостатическая гипотензия с обмороком, тахикардия, удлинение QT на ЭКГ. У пожилых – риск падений.

Тактика

На время курса кетоконазола дозу кветиапина снижают в 4–6 раз и контролируют ЭКГ и артериальное давление. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин или эхинокандины. Альтернатива антипсихотика без CYP3A4-зависимости – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма кветиапина. Концентрация кветиапина в крови растет в 6 раз. Усиливается седация, ортостатическая гипотензия, QT-эффект.

Симптомы

Выраженная седация, заторможенность, ортостатическая гипотензия с обмороками при вставании. Тахикардия, удлинение интервала QT. У пожилых – риск падений и переломов.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу кветиапина снижают в 4–6 раз и контролируют ЭКГ (QT-интервал) и артериальное давление. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4). Альтернатива антипсихотика без CYP3A4-зависимости – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы и дыхания. Кветиапин потенцирует седативный эффект опиоидов. У пожилых пациентов – риск падений и аспирации.

Симптомы

Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание возможно в паллиативной помощи с тщательным мониторингом. Дозы держат на минимуме. У пожилых – ограничение кветиапина 25–50 мг на ночь. Альтернатива антипсихотика при делирии – дексмедетомидин или галоперидол в низких дозах.

Механизм

Рифампицин – самый мощный из доступных индукторов фермента CYP3A4. Концентрация кветиапина в крови падает в 5–8 раз – клиническая неэффективность антипсихотика.

Симптомы

Возврат продуктивной симптоматики: галлюцинации, бред, ажитация. У пациентов с биполярным расстройством – риск маниакального эпизода.

Тактика

На время противотуберкулезной терапии дозу кветиапина повышают в 5 раз с клиническим контролем. Альтернатива антипсихотика без CYP3A4-зависимости – оланзапин или арипипразол. Альтернатива противотуберкулезной терапии – рифабутин (слабее индуцирует CYP3A4).

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы плюс снижение порога судорог (трамадол снижает порог, кветиапин – в высоких дозах).

Симптомы

Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. Возможны судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе). У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают при дозе кветиапина выше 300 мг. Для обезболивания у пациента на кветиапине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (без серотонинергии).

Механизм

Кветиапин удлиняет QT в высоких дозах. Циталопрам делает то же дозозависимо. Метаболически кветиапин зависит от CYP3A4, циталопрам – от CYP2C19 и CYP3A4, поэтому прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Главный риск – аддитивный QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах обоих препаратов (циталопрам ≤20 мг, кветиапин ≤300 мг). ЭКГ снимают до старта и через 2 недели, калий и магний поддерживают в норме. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Аддитивная QT-пролонгация при высоких дозах кветиапина. Эсциталопрам дозозависимо удлиняет QT (FDA ограничивает 20 мг в сутки).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах: эсциталопрам ≤10 мг, кветиапин ≤300 мг в сутки. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели, калий и магний поддерживают в норме. Альтернатива антипсихотика – оланзапин или арипипразол.