циталопрам

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Менее опасно, чем сочетание циталопрама с кларитромицином (азитромицин слабее удлиняет QT), но риск остается, особенно у пациентов с факторами риска.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) с нормальными уровнями калия и магния сочетание допустимо. У пациентов с фибрилляцией предсердий, гипокалиемией или удлиненным QT в анамнезе – альтернатива антибиотика (доксициклин, цефалоспорин).

Механизм

Двойной риск удлинения QT. Циталопрам имеет предупреждение FDA в черной рамке о дозозависимом QT-эффекте (FDA Celexa ограничивает дозу 40 мг в сутки), амиодарон – мощный QT-удлиняющий препарат.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин (минимальный QT-эффект). Если циталопрам необходим – дозу ограничивают 20 мг в сутки, ЭКГ снимают до старта и через 2 недели.

Механизм

Оба препарата удлиняют QT и серотонинергичны. Циталопрам слабо блокирует фермент CYP2D6, через который частично метаболизируется амитриптилин, и концентрация амитриптилина в крови умеренно растет.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта при неэффективности циталопрама – миртазапин или агомелатин. При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог (оба препарата это делают). Дополнительно слабый серотонинергический риск (бупропион имеет минимальный серотонинергический компонент). Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения), удлинение QT на ЭКГ, головокружение. Серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта (бупропион добавляют к СИОЗС). Дозу циталопрама ограничивают 20 мг, бупропион – 300 мг в сутки. Сочетание избегают при эпилепсии или нарушениях пищевого поведения в анамнезе.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотониновый синдром, аддитивный риск удлинения QT при высоких дозах венлафаксина.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Галоперидол – один из самых сильных QT-удлинителей среди типичных антипсихотиков, особенно при парентеральном введении. Циталопрам делает то же дозозависимо.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают, особенно внутривенный галоперидол. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол. Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Дронедарон удлиняет QT (FDA Multaq имеет предупреждение в черной рамке). Циталопрам делает то же дозозависимо. Аддитивный риск torsades de pointes.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – миртазапин или агомелатин. Альтернатива антиаритмика – бета-блокатор для контроля частоты.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотонинергическая нагрузка повышается, риск серотонинового синдрома. Дулоксетин также удлиняет QT в высоких дозах, эффект суммируется с QT-эффектом циталопрама.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 2 недели. Альтернатива монотерапии – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Кветиапин удлиняет QT в высоких дозах. Циталопрам делает то же дозозависимо. Метаболически кветиапин зависит от CYP3A4, циталопрам – от CYP2C19 и CYP3A4, поэтому прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Главный риск – аддитивный QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах обоих препаратов (циталопрам ≤20 мг, кветиапин ≤300 мг). ЭКГ снимают до старта и через 2 недели, калий и магний поддерживают в норме. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Кетоконазол – мощный блокатор фермента CYP3A4. Влияние на циталопрам умеренное (CYP3A4 – минорный путь), но кетоконазол сам удлиняет QT, поэтому аддитивный риск torsades de pointes сохраняется.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Если кетоконазол необходим – ЭКГ снимают до старта и через 3 дня курса.

Механизм

Кларитромицин удлиняет QT и является мощным блокатором фермента CYP3A4. Циталопрам метаболизируется CYP3A4 минорно, поэтому фармакокинетический эффект небольшой, но QT-пролонгация суммируется.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин (слабее QT-эффект) или доксициклин/цефалоспорин. Если кларитромицин необходим – дозу циталопрама не повышают, ЭКГ снимают до старта и каждые 3 дня курса.

Механизм

Аддитивный серотонинергический эффект СИОЗС и лития (литий усиливает синаптическую серотонинергию). Дополнительно описаны случаи повышения уровня лития на фоне СИОЗС.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание возможно при тщательном мониторинге. Концентрацию лития проверяют через 2 и 4 недели после старта циталопрама. При появлении ажитации, тремора или диареи – уровень лития и серотонинергический статус оценивают повторно.

Механизм

Миртазапин повышает серотонинергическую передачу через блокаду α2-адренорецепторов и блокирует 5-HT2A/2C. Серотониновый синдром редок при сочетании с циталопрамом, но возможен при высоких дозах. Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта. Циталопрам ограничивают 20 мг, миртазапин – 30 мг в сутки. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.

Механизм

Омепразол – мощный блокатор фермента CYP2C19, основного пути метаболизма циталопрама. Концентрация циталопрама в крови растет на 40–50%. FDA в 2012 году ограничило циталопрам 20 мг в сутки при сочетании с CYP2C19-ингибиторами из-за дозозависимого риска QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Дозу циталопрама при сочетании ограничивают 20 мг в сутки. Альтернатива ингибитора протонной помпы без CYP2C19-эффекта – пантопразол или рабепразол.

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT за счет блокады калиевых каналов hERG. Эффект аддитивный, риск пируэтной тахикардии (torsades de pointes) с переходом в фибрилляцию желудочков. FDA в 2011 году ограничил максимальную дозу циталопрама 20 мг/сут у пациентов старше 60 лет именно из-за QT-удлинения.

Симптомы

Сердцебиение, головокружение, синкопе, на ЭКГ – QTc выше 500 мс. Высокий риск внезапной сердечной смерти при дополнительных факторах: гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия.

Тактика

По возможности выбирают другой противорвотный (метоклопрамид, домперидон при коротком курсе). Если ондансетрон необходим – однократная доза не выше 16 мг внутривенно, контроль ЭКГ до и после, коррекция уровня калия и магния. У пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT сочетание противопоказано.

Механизм

Два СИОЗС одновременно – серотониновый синдром без терапевтического обоснования. Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного СИОЗС на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин (другой класс).

Механизм

Такролимус удлиняет интервал QT, особенно при гипомагниемии (которая часто развивается у пациентов на кальциневриновых ингибиторах). Циталопрам тоже дозозависимо удлиняет QT (FDA ограничивает дозу 40 мг в сутки). Эффекты суммируются.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ, головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом у пациента после трансплантации – миртазапин, агомелатин, сертралин (до 100 мг в сутки). ЭКГ снимают до старта и через 2 недели, калий и магний поддерживают в норме.

Механизм

Двойной риск. Циталопрам (СИОЗС) повышает синаптический серотонин и удлиняет QT. Трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и снижает порог судорог. Эффекты суммируются.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на циталопраме выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Два СИОЗС одновременно – серотониновый синдром без терапевтической цели. Дополнительно флувоксамин блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь циталопрама).

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного СИОЗС на другой выдерживают паузу 2 недели. Альтернатива монотерапии – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Двойной риск. Флуконазол блокирует ферменты CYP2C19 (мощно) и CYP3A4 (умеренно) и сам удлиняет QT. Концентрация циталопрама в крови растет, плюс аддитивная QT-пролонгация.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Дозу циталопрама при сочетании ограничивают 20 мг в сутки. ЭКГ снимают до старта и каждые 3 дня курса. Альтернатива противогрибковой терапии – эхинокандины при системных микозах или тербинафин при дерматомикозах.

Механизм

Два СИОЗС одновременно. Флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6 и слабый CYP2C19, поэтому концентрация циталопрама в крови может расти. Аддитивный риск серотонинового синдрома и удлинения QT.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на циталопрам выдерживают паузу не менее 5 недель (из-за норфлуоксетина). При переключении с циталопрама на флуоксетин – 2 недели.

Механизм

Аддитивная QT-пролонгация (оба удлиняют QT). Дополнительно ципрофлоксацин слабо блокирует фермент CYP1A2; циталопрам метаболизируется CYP2C19, поэтому фармакокинетический эффект минимален. Главный риск – аддитивный QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без QT-эффекта). Если ципрофлоксацин необходим – ЭКГ до старта, калий и магний поддерживают в норме, дозу циталопрама держат на 20 мг.

Механизм

Эзомепразол – S-изомер омепразола, такой же блокатор фермента CYP2C19. Концентрация циталопрама в крови растет на 40–50%. FDA ограничивает циталопрам 20 мг в сутки при сочетании с CYP2C19-ингибиторами.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Дозу циталопрама при сочетании ограничивают 20 мг в сутки. Альтернатива ингибитора протонной помпы без CYP2C19-эффекта – пантопразол или рабепразол.

Механизм

Эсциталопрам – S-энантиомер циталопрама. Совместный прием – удвоение дозы того же препарата без терапевтической цели. Аддитивный риск удлинения QT и серотонинового синдрома.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание не назначают. Выбирают один препарат: эсциталопрам (более селективен и активен) предпочтительнее. При переключении выдерживают паузу 1 неделю.