Циталопрам

Механизм

Азитромицин – макролид, и его ficha técnica фиксирует удлинение реполяризации и интервала QT с риском желудочковых аритмий и пируэтной тахикардии. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Короткий курс азитромицина соблазняет оставить все как есть, но инструкция СИОЗС запрета по длительности курса не делает. До старта проверяют калий, магний и QTc, а при их отклонениях антибиотик меняют.

Механизм

Амиодарон – антиаритмик III класса, и его ficha técnica называет удлинение QT прямым фармакологическим действием препарата. Именно с антиаритмиков IA и III класса начинается перечень примеров в инструкциях обоих СИОЗС. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Амиодарон выводится неделями, поэтому развести препараты по времени нельзя: после отмены QT остается удлиненным надолго. До любого решения корректируют калий и магний и снимают ЭКГ с расчетом QTc.

Механизм

Амитриптилин – трициклический антидепрессант, а трициклики названы в инструкциях обоих СИОЗС среди препаратов с QT-эффектом. Его собственная ficha técnica требует осторожности с СИОЗС из-за серотонинового синдрома. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений. Кинетическая часть здесь слабее, чем у эсциталопрама: ficha técnica называет циталопрам слабым ингибитором CYP2D6 и отдельно отмечает, что с субстратами этого фермента, включая амитриптилин, клинически значимых изменений не наблюдали. Ведущими остаются QT и серотонин.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки, в крайней точке – пируэтная тахикардия. Отдельно отслеживают серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, потливость, гипертермия. Риск аритмии выше при гипокалиемии, гипомагниемии и брадикардии.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Помимо QT работает кинетика: амитриптилин идет через CYP2D6 и CYP2C19, и ингибирование любого из путей поднимает его концентрацию. Инструкция амитриптилина для таких сочетаний описывает контроль концентрации в плазме и коррекцию дозы.

Механизм

Галоперидол – типичный антипсихотик, и его собственная ficha técnica прямо запрещает назначать его вместе с препаратами, удлиняющими QTc. В инструкциях СИОЗС он назван как пример антипсихотика. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Запрет стоит с обеих сторон, и парентеральное введение галоперидола опаснее приема внутрь. Если антипсихотик нужен, вопрос решают на его стороне, а не дозой антидепрессанта.

Механизм

Дронедарон – антиаритмик III класса, его ficha técnica описывает удлинение QTc примерно на 10 мс как собственное действие препарата и отдельно запрещает совместный прием средств, вызывающих торсадную тахикардию. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Запрет двусторонний: в инструкции дронедарона противопоказаны препараты, индуцирующие пируэтную тахикардию, в инструкции СИОЗС – препараты с QT-эффектом. Перед стартом любого из них проверяют калий, магний и QTc.

Механизм

Кветиапин – атипичный антипсихотик, а антипсихотики перечислены в инструкциях СИОЗС среди примеров QT-препаратов. После регистрации о случаях удлинения QT сообщали и на терапевтических дозах, поэтому ficha técnica кветиапина требует осторожности с любыми QT-препаратами. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Кветиапин часто добавляют к антидепрессанту при резистентной депрессии, и именно поэтому пару стоит разбирать заранее: инструкция СИОЗС относит антипсихотики к противопоказанным сочетаниям. Если схему все же собирают, до старта и через две недели снимают ЭКГ с QTc и держат калий и магний в норме.

Механизм

Кларитромицин – макролид, и его собственная ficha técnica ставит в противопоказания прием других препаратов, связанных с удлинением QT. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений. Кларитромицин подавляет CYP3A4 – минорный путь метаболизма циталопрама, поэтому к аддитивному QT добавляется небольшой рост концентрации антидепрессанта.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Запрет стоит в обеих инструкциях, поэтому курс антибиотика планируют так, чтобы он не пересекался с антидепрессантом. Для эрадикации H. pylori и респираторных инфекций схемы без макролида существуют.

Механизм

Левофлоксацин – фторхинолон, и его ficha técnica отдельным разделом требует осторожности у пациентов, уже принимающих препараты с QT-эффектом. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Инструкция фторхинолона говорит об осторожности, инструкция СИОЗС – о противопоказании, и более строгий документ определяет тяжесть. При внебольничной инфекции антибиотик подбирают вне этой группы.

Механизм

Циталопрам (СИОЗС) повышает синаптический серотонин. Линезолид обратимо блокирует моноаминоксидазу. Совместный прием резко усиливает серотонинергическую передачу. FDA содержит предупреждение в черной рамке.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. Циталопрам отменяют минимум за 2 недели до линезолида. Альтернатива антибиотика – ванкомицин, даптомицин, цефтаролин по чувствительности.

Механизм

Метадон удлиняет QT, и его ficha técnica относит торсадную тахикардию прежде всего к дозам выше 100 мг в сутки. Та же инструкция предупреждает о серотониновом синдроме при сочетании с СИОЗС. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки, в крайней точке – пируэтная тахикардия. Отдельно отслеживают серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, потливость, гипертермия. Риск аритмии выше при гипокалиемии, гипомагниемии и брадикардии.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Заместительную терапию не прерывают ради антидепрессанта, поэтому вопрос решается на стороне антидепрессанта. Если пара уже собрана, ЭКГ с QTc снимают до старта и при каждом повышении дозы метадона, калий и магний держат в норме.

Механизм

Моксифлоксацин назван в инструкциях обоих СИОЗС поименно. Его собственная ficha técnica запрещает одновременный прием с другими препаратами, удлиняющими QT, и приводит измеренный прирост QTc – около 6 мс. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Моксифлоксацин – самый кардиальный из фторхинолонов, и по инфекциям дыхательных путей у него есть замены вне этой группы. Пара разбирается на стороне антибиотика.

Механизм

Ондансетрон удлиняет QT дозозависимо – так записано в его ficha técnica, и она же описывает серотониновый синдром при совместном приеме с СИОЗС. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки, в крайней точке – пируэтная тахикардия. Отдельно отслеживают серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, потливость, гипертермия. Риск аритмии выше при гипокалиемии, гипомагниемии и брадикардии.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Однократная внутривенная доза по инструкции не превышает 16 мг именно из-за QT. Для послеоперационной и химиотерапевтической тошноты есть противорвотные вне группы сетронов, и пациенту на циталопраме подбирают их.

Механизм

Оба препарата удлиняют интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ), и инструкции обоих исходят из того, что эффекты складываются. В исследовании, которое приводят инструкции пимозида и циталопрама, однократная доза пимозида 2 мг у людей, принимавших циталопрам 40 мг в сутки в течение 11 дней, удлинила скорректированный интервал QT (QTc) в среднем примерно на 10 мс по сравнению с одним пимозидом. Инструкции расходятся в кинетике: по инструкции пимозида концентрация пимозида в крови не менялась, по испанской инструкции циталопрама она росла, но непостоянно в течение исследования. Механизм этого фармакодинамического взаимодействия инструкция пимозида называет неизвестным.

Симптомы

Удлинение интервала QT человек сам не чувствует, его видно только на электрокардиограмме (ЭКГ). Опасность в желудочковых аритмиях, прежде всего в пируэтной желудочковой тахикардии: инструкции обоих препаратов описывают такие случаи, а у пимозида еще желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и внезапную смерть, в том числе на обычных дозах (инструкция пимозида). Аритмия проявляется головокружением, сердцебиением, обмороком (инструкция циталопрама, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)). По инструкции циталопрама случаи пируэтной тахикардии чаще приходились на женщин, пациентов с низким калием, уже удлиненным интервалом QT или болезнью сердца.

Тактика

Сочетание противопоказано, так пишут все четыре инструкции: испанская инструкция пимозида называет циталопрам поименно в разделе противопоказаний (инструкция пимозида, Испанское агентство по лекарствам (AEMPS)), в испанской инструкции циталопрама запрет на совместный прием стоит отдельным абзацем, потому что взаимодействие проявилось уже на низкой дозе пимозида (инструкция циталопрама), американские инструкции обоих препаратов повторяют запрет (инструкции циталопрама и пимозида, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)). Если пациенту, принимающему пимозид, нужен антидепрессант, циталопрам не назначают, а если он уже принимает оба препарата, один из них отменяют. Запрет распространяется и на другие ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, пароксетин, эсциталопрам (инструкция пимозида), и на любой препарат, который удлиняет интервал QT (инструкции пимозида и циталопрама), поэтому замену подбирают вне этих списков. При любом лечении пимозидом электрокардиограмму (ЭКГ) снимают до старта и повторяют во время лечения, калий и магний приводят в норму, а при интервале QT или QTc выше 500 мс пимозид отменяют (инструкция пимозида).

Механизм

Соталол – антиаритмик III класса, и его ficha técnica запрещает совместный прием с препаратами, удлиняющими QT. В этом списке СИОЗС названы поименно, циталопрам и эсциталопрам в том числе. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Редкий случай, когда обе инструкции называют друг друга прямо: соталол перечисляет СИОЗС поименно, инструкция циталопрама запрещает антиаритмики III класса. Соталол при этом назначают по жизненным показаниям чаще, чем антидепрессант.

Механизм

Такролимус может удлинять QT и вызывать пируэтную тахикардию – формулировка его ficha técnica. Она же требует осторожности, если пациент уже принимает препараты с QT-эффектом. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Такролимус после трансплантации не отменяют, поэтому антидепрессант подбирают под него, а не наоборот. Инструкция такролимуса при совместном приеме с QT-препаратами прямо требует ЭКГ-контроля и мониторинга концентрации в крови.

Механизм

Циталопрам – СИОЗС. Сочетание с фенелзином дает серотониновый синдром. FDA Nardil Section 4 strict contraindication.

Симптомы

Гипертермия, миоклонус, тахикардия, гипертензия.

Тактика

Комбинация противопоказана. 2-недельный washout.

Механизм

Флуконазол удлиняет QT прямой блокадой калиевого тока Ikr – формулировка его ficha técnica, там же противопоказано сочетание с QT-препаратами из числа субстратов CYP3A4. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений. Кинетика добавляет второй слой: флуконазол подавляет CYP2C19, основной путь циталопрама. Для медленных метаболизаторов CYP2C19 ficha técnica циталопрама ограничивает дозу 20 мг в сутки, а ингибитор фермента делает метаболизм медленным у любого пациента.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. При поверхностных микозах местные формы системного всасывания почти не дают, и вопрос снимается. При системном микозе выбирают эхинокандин (каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин). Другой азол вместо флуконазола вопрос не снимает, удлинение интервала QTc есть и в ficha técnica вориконазола и посаконазола. Если пару все же продолжают, держат под контролем калий, магний и QTc.

Механизм

Ципрофлоксацин – фторхинолон, и его ficha técnica прямо перечисляет прием других QT-препаратов среди факторов риска, требующих осторожности. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Кардиальный эффект у ципрофлоксацина слабее, чем у моксифлоксацина, но запрет в инструкции СИОЗС не делает исключений по силе эффекта. При инфекции мочевых путей замены вне фторхинолонов есть.

Механизм

Эритромицин для внутривенного введения назван в инструкциях обоих СИОЗС поименно, а его собственная ficha técnica запрещает назначение пациентам с удлиненным QT в анамнезе и при гипокалиемии или гипомагниемии. Ficha técnica циталопрама относит к противопоказаниям сам факт лечения препаратом, способным удлинить интервал QT, без перечня исключений.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки. Крайняя точка – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» с переходом в фибрилляцию желудочков. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, декомпенсированной сердечной недостаточности и у женщин.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica циталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Инструкции СИОЗС называют внутривенную форму, но пероральный эритромицин работает тем же механизмом блокады hERG, и инструкция дронедарона, например, запрещает именно оральный макролид. Антибиотик подбирают вне этой группы.

Механизм

Эсциталопрам – это S-энантиомер циталопрама, то есть та же молекула в очищенном виде. Совместный прием складывает дозу одного и того же вещества, а вместе с ней дозозависимое удлинение QT. Ficha técnica эсциталопрама запрещает сочетать его с любым препаратом, удлиняющим интервал QT: запрет сформулирован общо, а классы в скобках идут примерами.

Симптомы

Удлинение QTc на ЭКГ, сердцебиение, головокружение, обмороки, в крайней точке – пируэтная тахикардия. Отдельно отслеживают серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, потливость, гипертермия. Риск аритмии выше при гипокалиемии, гипомагниемии и брадикардии.

Тактика

Пара стоит в противопоказаниях ficha técnica эсциталопрама, поэтому речь идет о выборе одного препарата, а не о снижении дозы. Такая пара в назначениях означает ошибку, а не схему: чаще всего препарат прописали под двумя торговыми названиями. Оставляют один, отдельная отмывка при переходе между ними не нужна, поскольку вещество то же.

Механизм

Циталопрам, как другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мешает тромбоцитам захватывать серотонин, который нужен им для остановки кровотечения. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу и повреждает слизистую желудка. Вместе они повышают риск кровотечений, прежде всего из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина и циталопрама).

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Тактика

Инструкции аспирина, включая препараты по 100 мг, советуют по возможности не сочетать его с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за риска кровотечений, особенно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (инструкции аспирина 100 мг). Если сочетание нужно, его назначают с осторожностью (инструкции аспирина и циталопрама) и заранее объясняют пациенту признаки кровотечения: черный стул, рвота с кровью, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение. При их появлении прием прекращают и сразу идут к врачу (инструкция аспирина 100 мг). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) тоже требует предупреждать пациента о повышенном риске кровотечения при сочетании циталопрама с аспирином и другими антиагрегантами (инструкция циталопрама FDA).

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог (оба препарата это делают). Дополнительно слабый серотонинергический риск (бупропион имеет минимальный серотонинергический компонент). Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения), удлинение QT на ЭКГ, головокружение. Серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками.

Тактика

Бупропион начинают с низкой дозы и повышают постепенно (инструкция FDA). Он повышает концентрацию циталопрама: площадь под кривой на 40%, пиковую концентрацию на 30%. Поэтому при добавлении бупропиона к циталопраму по испанской инструкции бупропиона пересматривают дозу циталопрама в сторону снижения. Если бупропион назначают для отказа от курения человеку, который принимает антидепрессант, в инструкции Zyntabac предлагают рассмотреть потолок 150 мг в сутки. При судорогах в анамнезе, булимии или анорексии бупропион противопоказан.

Механизм

Венлафаксин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина, поэтому серотонинергическое действие с СИОЗС складывается. Его ficha técnica запрещает только сочетание с необратимыми ИМАО, а прочие серотонинергические комбинации описывает как требующие наблюдения. Удлинение QTc и торсадную тахикардию отмечали после регистрации, в основном при передозировке.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Обычно такая пара возникает при переключении с одного антидепрессанта на другой, и перекрытие держат коротким. Настораживают ажитация, тремор, потливость и гипертермия в первые дни после изменения дозы.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотонинергическая нагрузка повышается, риск серотонинового синдрома. Дулоксетин также удлиняет QT в высоких дозах, эффект суммируется с QT-эффектом циталопрама.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 2 недели. Альтернатива монотерапии – миртазапин или агомелатин.

Механизм

СИОЗС + НПВП – ЖКТ-кровотечения.

Симптомы

ЖКТ-кровотечения.

Тактика

ИПП или парацетамол.

Механизм

Кетоконазол – мощный блокатор фермента CYP3A4. Влияние на циталопрам умеренное (CYP3A4 – минорный путь), но кетоконазол сам удлиняет QT, поэтому аддитивный риск torsades de pointes сохраняется.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Если кетоконазол необходим – ЭКГ снимают до старта и через 3 дня курса.

Механизм

Литий усиливает серотонинергическую передачу, и его ficha técnica прямо называет СИОЗС среди препаратов, при сочетании с которыми возможен серотониновый синдром. Второй слой кардиальный: та же инструкция советует избегать лития у пациентов, которые уже принимают препараты с QT-эффектом, а инструкция циталопрама относит такие сочетания к противопоказаниям.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Литий добавляют к антидепрессанту при резистентной депрессии осознанно, такая схема есть в рекомендациях NICE. Поэтому сочетание не запрещают, но ведут под контролем. До старта лития оценивают функцию почек, сердца и щитовидной железы (инструкция лития), а калий и магний приводят в норму до старта циталопрама (инструкция циталопрама). Концентрацию лития в начале лечения проверяют 1–2 раза в неделю, пока уровень не стабилизируется, потом раз в 1–2 месяца (инструкция лития). Внепланово ее проверяют при рвоте, поносе, обезвоживании, инфекции и после старта диуретика, ингибитора АПФ, сартана или нестероидного противовоспалительного препарата. Если есть сердечно-сосудистое заболевание или высокий риск, Национальный институт здравоохранения Великобритании (NICE) советует рассмотреть контроль ЭКГ. При признаках аритмии, например сердцебиении, перебоях или обмороке, циталопрам останавливают и снимают ЭКГ (инструкция циталопрама).

Механизм

Миртазапин действует на серотониновую передачу другим механизмом, и его ficha técnica называет СИОЗС среди препаратов, с которыми возможен серотониновый синдром. Сообщения об удлинении QT и торсадной тахикардии у миртазапина относятся прежде всего к передозировке и к пациентам с другими факторами риска.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Инструкция миртазапина сочетание не запрещает, а требует наблюдения за серотониновыми симптомами в первые дни после старта и после каждого повышения дозы. ЭКГ с QTc нужна тем, у кого уже есть кардиальные факторы риска.

Механизм

Омепразол тормозит фермент CYP2C19, по которому распадается около 38% циталопрама. По данным лекарственного мониторинга у тех, кто принимает омепразол, концентрация циталопрама в крови выше примерно на треть, на 35%. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) ограничивает циталопрам 20 мг в сутки при сочетании с ингибиторами CYP2C19: удлинение интервала QT зависит от дозы.

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Клинически – головокружение, сердцебиение, обмороки. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии, врожденном удлинении QT, недавнем инфаркте миокарда и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Тактика

Запрета на сочетание нет, но доза циталопрама ограничена: при приеме омепразола или другого ингибитора фермента CYP2C19 – не больше 20 мг в сутки (инструкция циталопрама, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). Испанская инструкция циталопрама требует осторожности при сочетании с омепразолом, а инструкция омепразола предупреждает, что он может повышать концентрацию препаратов, распад которых идет через CYP2C19. Калий и магний приводят в норму до старта циталопрама, а у пациентов с риском электролитных нарушений проверяют их в начале и периодически во время лечения (инструкции циталопрама). При признаках аритмии циталопрам отменяют и делают электрокардиограмму (ЭКГ) (инструкция циталопрама).

Механизм

Сертралин – препарат того же класса. Его ficha técnica прямо пишет, что риск серотонинового синдрома и злокачественного нейролептического синдрома растет при совместном приеме с другими серотонинергическими средствами, включая другие антидепрессанты. После регистрации сообщали и об удлинении QTc с торсадной тахикардией, но в основном у пациентов с другими факторами риска.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Два СИОЗС вместе прироста эффекта не дают, а риски складывают. Чаще всего такая пара – след незавершенного переключения между препаратами, и в схеме остается один.

Механизм

Трамадол тормозит обратный захват серотонина, циталопрам тоже, поэтому вместе они повышают риск серотонинового синдрома. Оба препарата снижают порог судорог. Фармакокинетика здесь почти не участвует. Циталопрам лишь слабо тормозит фермент CYP2D6, а именно он превращает трамадол в активный метаболит.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

В испанской инструкции циталопрама сказано, что его не применяют вместе с серотонинергическими препаратами, в том числе с опиоидами и трамадолом. Для обезболивания пациенту, который принимает циталопрам, выбирают парацетамол. Если трамадол все же нужен, пациента предупреждают о серотониновом синдроме. В первые дни и после каждого повышения дозы следят, нет ли ажитации, тремора, миоклоний, потливости и лихорадки. При подозрении на синдром оба препарата отменяют. Суточную дозу трамадола держат не выше 400 мг (по инструкции), при эпилепсии трамадол назначают только по веским причинам.

Механизм

Флувоксамин сильно подавляет фермент CYP2C19 и слабее – CYP3A4 и CYP2D6 (инструкция флувоксамина), а распад циталопрама идет через все три: примерно на 38% через CYP2C19, на 31% через CYP3A4 и на 31% через CYP2D6 (инструкция циталопрама). Концентрация циталопрама растет, а удлинение интервала QT у него зависит от дозы, поэтому Управление по контролю качества лекарств США (FDA) ограничивает циталопрам 20 мг в сутки при любом ингибиторе CYP2C19. Оба препарата серотонинергические, и, по инструкции флувоксамина, их сочетание может закончиться опасным для жизни серотониновым синдромом.

Симптомы

Серотониновый синдром: возбуждение, галлюцинации, спутанность сознания вплоть до комы; тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, жар; тремор, ригидность, миоклонии, гиперрефлексия, нарушение координации; судороги; тошнота, рвота, диарея. Из-за роста концентрации циталопрама удлиняется интервал QT: головокружение, сердцебиение, обмороки, в тяжелых случаях полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт».

Тактика

Запрета на сочетание в инструкциях нет, но его ведут с ограничениями. Пока пациент принимает флувоксамин, суточная доза циталопрама не выше 20 мг (инструкция циталопрама, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). Инструкция флувоксамина требует начинать такие препараты с нижней границы дозы и следить за побочными эффектами, а испанская инструкция циталопрама – осторожности при сочетании с флувоксамином. Калий и магний приводят в норму до старта циталопрама (инструкция циталопрама). При признаках серотонинового синдрома оба препарата сразу отменяют и начинают симптоматическое лечение (инструкция циталопрама FDA). При признаках аритмии циталопрам отменяют и делают электрокардиограмму (ЭКГ) (инструкция циталопрама).

Механизм

Флуоксетин – препарат того же класса, и его ficha técnica предупреждает о серотониновых реакциях при сочетании с другими серотонинергическими средствами. Терапевтического смысла в двух СИОЗС нет, а серотонинергическое действие складывается.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, понос, тахикардия, в тяжелых случаях гипертермия и ригидность. Симптомы чаще появляются в первые сутки после старта второго препарата или повышения дозы. У пациентов с сердечными факторами риска отдельно отслеживают QTc.

Тактика

Отмена флуоксетина не снимает взаимодействие сразу: по ficha técnica его период полувыведения 4-6 суток, а у активного метаболита норфлуоксетина 4-16 суток. Паузу при переходе с препарата на препарат отсчитывают неделями, и та же инструкция требует учитывать это при смене антидепрессанта.

Механизм

Эзомепразол – S-изомер омепразола и такой же блокатор фермента CYP2C19, по которому распадается около 38% циталопрама. По данным лекарственного мониторинга у тех, кто принимает эзомепразол, концентрация циталопрама в крови выше примерно на треть, на 33%. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) ограничивает циталопрам 20 мг в сутки при сочетании с ингибиторами CYP2C19.

Симптомы

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Клинически – головокружение, сердцебиение, обмороки. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии, врожденном удлинении QT, недавнем инфаркте миокарда и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Тактика

Запрета на сочетание нет, но доза циталопрама ограничена: при приеме эзомепразола или другого ингибитора фермента CYP2C19 – не больше 20 мг в сутки (инструкция циталопрама, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). Инструкция эзомепразола прямо называет циталопрам среди препаратов, которым может понадобиться меньшая доза, особенно когда эзомепразол принимают по требованию, а испанская инструкция циталопрама требует осторожности при этом сочетании. Калий и магний приводят в норму до старта циталопрама, а у пациентов с риском электролитных нарушений проверяют их в начале и периодически во время лечения (инструкции циталопрама). При признаках аритмии циталопрам отменяют и делают электрокардиограмму (ЭКГ) (инструкция циталопрама).

Механизм

Аддитивная депрессия ЦНС. Циталопрам не блокирует CYP3A4 – фармакокинетического взаимодействия с алпразоламом нет. Эффект суммируется на уровне рецепторов ГАМК и серотонина.

Симптомы

Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.

Тактика

При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы. У пожилых дозу циталопрама ограничивают 20 мг в сутки (риск удлинения QT), а алпразолам не превышает 0,5 мг в сутки. При длительной терапии тревожного расстройства рассматривают КПТ как основу лечения и постепенный отказ от бензодиазепина.

Механизм

Циталопрам, как и другие СИОЗС, нарушает первичный гемостаз через подавление обратного захвата серотонина тромбоцитами. Аддитивно с апиксабаном повышает риск кровотечений, преимущественно гастроинтестинальных.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.

Тактика

Сочетание допустимо. У пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе – пантопразол 20 мг в сутки. Циталопрам дополнительно удлиняет QT, поэтому у пожилых дозу ограничивают 20 мг в сутки.