Моклобемид

Механизм

Моклобемид тормозит моноаминоксидазу (МАО), в основном ее тип А, и замедляет распад норадреналина, дофамина и серотонина (инструкция моклобемида, раздел 5.1). Декстрометорфан вместе с препаратами, которые влияют на обмен серотонина, в том числе с ингибиторами МАО, вызывал опасный для жизни серотониновый синдром (инструкция декстрометорфана, раздел 4.4). По инструкции декстрометорфана, тяжелые реакции с ингибиторами МАО, в том числе с моклобемидом, возможно, связаны еще и с тем, что печень медленнее разрушает декстрометорфан (раздел 4.5). Торможение у моклобемида обратимое, период полувыведения около 3 часов (инструкция моклобемида, разделы 5.1 и 5.2). Но по инструкциям декстрометорфана после отмены любого ингибитора МАО, в том числе моклобемида, выжидают 14 дней (разделы 4.3 и 4.5).

Симптомы

При сочетании ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), моклобемида в том числе, с декстрометорфаном отмечали серотониновый синдром с возбуждением, потливостью, ригидностью и гипертензией (инструкция декстрометорфана, раздел 4.5). По инструкции диспергируемых таблеток декстрометорфана, бывают также тошнота, кома, гипотензия, дрожь в ногах, мышечные спазмы и гиперпирексия, вплоть до инфаркта и смерти (раздел 4.5). Серотониновый синдром включает изменения психики, нестабильность вегетативной нервной системы, нервно-мышечные нарушения и расстройства пищеварения (инструкции декстрометорфана и моклобемида, раздел 4.4). После совместного приема моклобемида и декстрометорфана отмечали отдельные случаи тяжелых побочных реакций центральной нервной системы (инструкция моклобемида, раздел 4.5).

Тактика

Сочетание противопоказано (инструкция моклобемида, раздел 4.3, с декстрометорфаном в списке; инструкции декстрометорфана, разделы 4.3 и 4.5, с моклобемидом среди примеров ингибиторов моноаминоксидазы, ИМАО; инструкция безрецептурного декстрометорфана Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Декстрометорфан не принимают в течение 14 дней после отмены моклобемида (инструкции декстрометорфана, разделы 4.3 и 4.5; инструкция декстрометорфана FDA). Противокашлевые и противопростудные средства могут содержать декстрометорфан, поэтому пациента, который лечится моклобемидом, предупреждают не принимать их без согласования, а кашель лечат средствами без декстрометорфана (инструкция моклобемида, разделы 4.4 и 4.5). Пациенту, который не знает, есть ли ИМАО среди его рецептурных лекарств, советуют уточнить это до приема декстрометорфана (инструкция декстрометорфана FDA). При подозрении на серотониновый синдром декстрометорфан отменяют (инструкции декстрометорфана, раздел 4.4), а моклобемид, в зависимости от тяжести симптомов, дают в меньшей дозе или тоже отменяют (инструкция моклобемида, раздел 4.4). При судорогах можно применять бензодиазепины, при гипертермии от серотонинового синдрома – бензодиазепины и наружное охлаждение (инструкции декстрометорфана, раздел 4.9).

Механизм

Моклобемид обратимо блокирует моноаминоксидазу типа А (МАО-А) – фермент, который разрушает серотонин и участвует в метаболизме золмитриптана и его активного N-десметилметаболита. После приема моклобемида площадь под кривой концентрации (AUC) золмитриптана выросла на 26%, а активного метаболита – в 3 раза (инструкция золмитриптана, AEMPS, раздел 4.5). Золмитриптан – агонист серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D, моклобемид повышает уровень серотонина, поэтому два препарата суммируют серотонинергическое действие. Инструкция моклобемида относит триптаны к противопоказанным сочетаниям, а Управление по контролю качества лекарств США (FDA) запрещает сочетать золмитриптан с любым ингибитором МАО-А.

Симптомы

Главная опасность – серотониновый синдром: спонтанный или вызываемый клонус, возбуждение и потливость, тремор и гиперрефлексия, повышение мышечного тонуса с температурой выше 38 °C, спутанность сознания, колебания пульса и давления, тошнота, рвота, диарея (инструкции золмитриптана AEMPS и FDA). Симптомы обычно появляются в первые минуты или часы после новой или повышенной дозы серотонинергического препарата (инструкция золмитриптана FDA). Рост концентрации золмитриптана усиливает и его собственные эффекты: чувство тяжести или сдавления в груди, горле и шее, подъем артериального давления.

Тактика

Сочетание противопоказано: инструкция моклобемида перечисляет триптаны среди противопоказанных препаратов и называет золмитриптан поименно (инструкция моклобемида, AEMPS, разделы 4.3 и 4.5), а Управление по контролю качества лекарств США (FDA) запрещает сочетать золмитриптан с ингибитором моноаминоксидазы типа А (ИМАО-А) и назначать его в течение 2 недель после отмены ингибитора (инструкция золмитриптана FDA, разделы 4 и 7.2). Инструкция самого золмитриптана в Испании мягче: при ИМАО-А она ограничивает дозу 5 мг за 24 часа и запрещает сочетание только при дозе моклобемида выше 150 мг два раза в день (инструкция золмитриптана, AEMPS, разделы 4.2 и 4.5). Побеждает самый строгий документ, поэтому золмитриптан пациенту, принимающему моклобемид, не назначают. После отмены моклобемида золмитриптан разрешают не раньше чем через 2 недели (инструкция золмитриптана FDA, раздел 4). Если препараты все же приняли вместе и появились признаки серотонинового синдрома, оба серотонинергических препарата отменяют: после отмены состояние быстро улучшается, дальнейшее лечение зависит от тяжести симптомов (инструкция золмитриптана, AEMPS, раздел 4.4; инструкция золмитриптана FDA, раздел 5.7).

Механизм

Моклобемид обратимо тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО), в основном подтип А, и замедляет распад серотонина, норадреналина и дофамина (инструкция моклобемида). Трамадол – опиоид, который тормозит обратный захват норадреналина и усиливает выброс серотонина (инструкция трамадола). Вместе они могут вызвать серотониновый синдром, опасный для жизни. Инструкция трамадола предупреждает и о другой угрозе: у пациентов, которые получали ингибиторы МАО перед опиоидом петидином, возникали опасные для жизни реакции со стороны нервной системы, дыхания и кровообращения, и такие же реакции с трамадолом исключить нельзя. Инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), добавляет, что ингибиторы МАО повышают риск судорог на трамадоле.

Симптомы

Серотониновый синдром: возбуждение, галлюцинации, спутанность сознания, жар, тахикардия, скачки давления, повышенные рефлексы, миоклонии, ригидность мышц, нарушение координации, тошнота, рвота, понос (инструкции моклобемида и трамадола). Возможны судороги. Взаимодействие ингибиторов моноаминоксидазы с опиоидами может проявиться и опиоидной интоксикацией: угнетением дыхания вплоть до комы (инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA).

Тактика

Сочетание противопоказано. Инструкция моклобемида прямо запрещает его вместе с трамадолом. Инструкция трамадола запрещает трамадол пациентам, которые получают ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) или принимали их в последние 14 дней. Тот же запрет на 14 дней стоит в инструкции трамадола, утвержденной Управлением по контролю качества лекарств США (FDA). Поэтому трамадол назначают не раньше чем через 14 дней после последней дозы моклобемида (инструкции трамадола). Начинать ингибитор МАО на фоне трамадола инструкция трамадола FDA тоже не разрешает. Если пациент все же получил оба препарата, следят за признаками серотонинового синдрома, а при подозрении на него трамадол сразу отменяют (инструкция трамадола FDA). После отмены серотонинергических препаратов состояние обычно быстро улучшается (инструкция трамадола).

Механизм

Флувоксамин относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), а моклобемид обратимо тормозит моноаминоксидазу (МАО), в основном ее тип А, и замедляет распад серотонина, норадреналина и дофамина (инструкция моклобемида, раздел 5.1). Препараты, которые нарушают распад серотонина, то есть ингибиторы МАО, повышают риск опасного для жизни серотонинового синдрома от СИОЗС (инструкция флувоксамина Управления по контролю качества лекарств США, FDA, раздел 5.2). Моклобемид тормозит фермент CYP2C19 и может повышать концентрацию флувоксамина в крови (инструкция моклобемида, раздел 4.5). Флувоксамин сам сильно тормозит фермент CYP2C19, через который печень частично разрушает моклобемид, но, по инструкции моклобемида, такие сдвиги в целом не важны для лечения и не требуют менять дозу (инструкции флувоксамина и моклобемида, раздел 5.2). Период полувыведения флувоксамина – 13–15 часов после одной дозы и 17–22 часа при регулярном приеме (инструкция флувоксамина, раздел 5.2).

Симптомы

Серотониновый синдром при лечении флувоксамином, особенно вместе с другими серотонинергическими препаратами, может угрожать жизни: высокая температура, ригидность, миоклонии, нестабильность вегетативной нервной системы с быстрыми колебаниями пульса, давления и других жизненных показателей, изменения психики – спутанность сознания, раздражительность, крайнее возбуждение, которое переходит в делирий и кому (инструкция флувоксамина, раздел 4.4). При сочетании моклобемида с антидепрессантами, в том числе с флувоксамином, в отдельных случаях отмечали гипертермию, спутанность сознания, повышенные рефлексы и миоклонии (инструкция моклобемида, раздел 4.5). Возможны также галлюцинации, тахикардия, головокружение, потливость, приливы, дрожь, нарушение координации, судороги, тошнота, рвота и понос (инструкция флувоксамина Управления по контролю качества лекарств США, FDA, раздел 5.2).

Тактика

Сочетание противопоказано (инструкция флувоксамина, разделы 4.3 и 4.5; инструкция флувоксамина Управления по контролю качества лекарств США, FDA, раздел 4). Инструкция моклобемида мягче, в ней флувоксамин стоит среди антидепрессантов, которые с моклобемидом дают с осторожностью (раздел 4.5), но побеждает самый строгий документ. Сроки перехода в документах разные. По испанской инструкции флувоксамина моклобемид – обратимый ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО), и флувоксамин можно начать на следующий день после его отмены (инструкция флувоксамина, раздел 4.3), тот же срок для любого антидепрессанта стоит в инструкции моклобемида (раздел 4.5). По инструкции флувоксамина FDA, после отмены ИМАО, который назначают при психических расстройствах, выжидают не меньше 14 дней (разделы 2.4 и 4). При обратном переходе между последней дозой флувоксамина и первой дозой ИМАО проходит не меньше недели (инструкция флувоксамина, раздел 4.3) или не меньше 14 дней (инструкция флувоксамина FDA, разделы 2.4 и 4), а по инструкции моклобемида учитывают период полувыведения селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), который пациент принимал раньше (раздел 4.5). Флувоксамин не отменяют резко, дозу снижают постепенно, не меньше 1–2 недель (инструкция флувоксамина, раздел 4.2). При признаках серотонинового синдрома флувоксамин и другие серотонинергические препараты сразу отменяют и начинают лечение по симптомам (инструкция флувоксамина, раздел 4.4; инструкция флувоксамина FDA, раздел 5.2), пациент остается под наблюдением врача, а при показаниях его госпитализируют (инструкция моклобемида, раздел 4.5).