венлафаксин

Механизм

Двойной механизм. Венлафаксин (СИОЗСН) в высоких дозах удлиняет QT. Амиодарон – мощный QT-удлинитель и одновременно блокирует фермент CYP2D6 – путь метаболизма венлафаксина. Концентрация венлафаксина в крови растет, QT-эффекты суммируются.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – миртазапин или агомелатин. Если венлафаксин необходим – дозу ограничивают 75 мг в сутки, ЭКГ снимают до старта и через 2 недели.

Механизм

Венлафаксин (СИОЗСН) – серотонин- и норадренергическая активность; трициклический антидепрессант амитриптилин действует так же. Совместный прием – аддитивный риск серотонинового синдрома, гипертензии и кардиотоксичности.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание избегают. При нейропатической боли выбирают один препарат: венлафаксин (СИОЗСН) или габапентин/прегабалин. Альтернатива для депрессии – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Аддитивное снижение порога судорог + повышение норадреналина в синапсе. Венлафаксин в высоких дозах удлиняет QT.

Симптомы

Тахикардия, артериальная гипертензия, тремор, ажитация. Возможны судороги (особенно при эпилепсии) и удлинение QT на ЭКГ при высоких дозах венлафаксина.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозу бупропиона ограничивают 300 мг, венлафаксина – 150 мг в сутки. ЭКГ снимают через 2 недели, контролируют артериальное давление и пульс. При эпилепсии в анамнезе избегают.

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT. Венлафаксин в высоких дозах (выше 150 мг в сутки) удлиняет QT, галоперидол – самостоятельно (особенно при парентеральном введении).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают при высоких дозах венлафаксина и парентеральном галоперидоле. При низких дозах венлафаксина (75 мг) и пероральном галоперидоле допустимо с ЭКГ-контролем через 2 недели. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Венлафаксин в высоких дозах удлиняет QT; дронедарон имеет предупреждение FDA в черной рамке об этом эффекте.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – миртазапин или агомелатин. Альтернатива антиаритмика – бета-блокатор для контроля частоты.

Механизм

Двойной СИОЗСН – удвоение того же фармакологического эффекта без терапевтической выгоды. Риск серотонинового синдрома, артериальной гипертензии, тахикардии.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. Выбирают один препарат: венлафаксин при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, дулоксетин при болевом синдроме (диабетическая нейропатия, фибромиалгия). При переключении выдерживают паузу 1 неделю.

Механизм

Аугментация «California rocket fuel» – миртазапин (блокатор 5-HT2/3) + венлафаксин (СИОЗСН). Используется при резистентной депрессии. Серотониновый синдром редок, но возможен при высоких дозах.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта при резистентной депрессии. Дозы держат на минимуме: миртазапин 30 мг, венлафаксин 75–150 мг в сутки. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.

Механизм

СИОЗС (сертралин) + СИОЗСН (венлафаксин) – аддитивная серотонинергическая нагрузка. Сочетание не используют в клинической практике одновременно.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Если требуется усиление эффекта – добавляют миртазапин или агомелатин (другой класс).

Механизм

Венлафаксин (СИОЗСН) + трамадол – серотониновый синдром плюс аддитивный риск судорог. Трамадол сам по себе – слабый ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина с проконвульсивным эффектом.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на венлафаксине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (без серотонинергии). При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Флувоксамин блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь метаболизма венлафаксина). Концентрация венлафаксина в крови умеренно растет. Дополнительно – аддитивная серотонинергическая нагрузка.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Альтернатива для усиления эффекта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотониновый синдром. Дополнительно флуоксетин – мощный блокатор фермента CYP2D6, повышает уровни венлафаксина в крови.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении с флуоксетина на венлафаксин выдерживают паузу не менее 5 недель (из-за норфлуоксетина). При переключении с венлафаксина на флуоксетин – 1 неделя.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотониновый синдром, аддитивный риск удлинения QT при высоких дозах венлафаксина.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин.

Механизм

СИОЗС + СИОЗСН – серотониновый синдром без терапевтического обоснования.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание не назначают. При переключении одного антидепрессанта на другой выдерживают паузу 1 неделю. Для усиления антидепрессивного эффекта – миртазапин или агомелатин.