Миртазапин

Механизм

Миртазапин дозозависимо удлиняет QT. Аддитивно с амиодароном повышается риск пируэтной тахикардии, особенно у пожилых пациентов и при гипокалиемии.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах миртазапина (≤30 мг в сутки) и нормальных уровнях калия. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – агомелатин.

Механизм

Миртазапин слабее, чем бупропион, снижает порог судорог, но эффект аддитивен. Также оба препарата могут вызывать бессонницу и тревожность при сочетании.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: бупропион 300 мг, миртазапин 30 мг в сутки. При эпилепсии в анамнезе избегают.

Механизм

Аугментация «California rocket fuel» – миртазапин (блокатор 5-HT2/3) + венлафаксин (СИОЗСН). Используется при резистентной депрессии. Серотониновый синдром редок, но возможен при высоких дозах.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта при резистентной депрессии. Дозы держат на минимуме: миртазапин 30 мг, венлафаксин 75–150 мг в сутки. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.

Механизм

Миртазапин дозозависимо удлиняет интервал QT, аддитивно с галоперидолом (особенно при парентеральном введении). Плюс совместная седация.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают при дозе миртазапина выше 30 мг и парентеральном галоперидоле. При низкой дозе и нормальных уровнях калия допустимо с ЭКГ-контролем через 2 недели. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Миртазапин дозозависимо удлиняет QT (особенно в дозах выше 30 мг в сутки). Аддитивно с дронедароном – риск пируэтной тахикардии.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах миртазапина (≤30 мг в сутки) и нормальных уровнях калия. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – агомелатин или сертралин (до 100 мг).

Механизм

Миртазапин + СИОЗСН – аугментация при резистентной депрессии (тактика «California rocket fuel»). Серотониновый синдром редок, но возможен при высоких дозах.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: миртазапин 15–30 мг, дулоксетин 30–60 мг в сутки. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.

Механизм

Аугментация СИОЗС миртазапином при резистентной депрессии возможна (тактика «California rocket fuel»). Аддитивный серотонинергический эффект редок, но описаны случаи серотонинового синдрома при высоких дозах обоих.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта. Дозы держат на минимуме: сертралин 100 мг, миртазапин 30 мг в сутки. Контроль артериального давления и психического статуса в первые недели.

Механизм

Трамадол – серотонинергический опиоид; миртазапин повышает серотонинергическую передачу через α2-блокаду. Аддитивный риск серотонинового синдрома.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на миртазапине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Серотонинергическая нагрузка при сочетании двух препаратов с разным механизмом. Флувоксамин дополнительно блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь метаболизма миртазапина), концентрация миртазапина может расти.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта при резистентной депрессии (тактика «California rocket fuel»). Дозы держат на минимуме: миртазапин 15–30 мг, флувоксамин 100 мг в сутки. Контроль психического статуса в первые недели.

Механизм

Аддитивный серотонинергический эффект. Миртазапин блокирует 5-HT2/3, но активирует 5-HT1A. При сочетании с мощным СИОЗС описаны случаи серотонинового синдрома, особенно при высоких дозах.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта при резистентной депрессии (тактика «California rocket fuel»). Дозы держат на минимуме: флуоксетин 20 мг, миртазапин 30 мг в сутки. Контроль психического статуса в первые недели.

Механизм

Миртазапин повышает серотонинергическую передачу через блокаду α2-адренорецепторов и блокирует 5-HT2A/2C. Серотониновый синдром редок при сочетании с циталопрамом, но возможен при высоких дозах. Циталопрам сам удлиняет QT.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание используют для усиления антидепрессивного эффекта. Циталопрам ограничивают 20 мг, миртазапин – 30 мг в сутки. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.

Механизм

Аддитивный серотонинергический эффект. Миртазапин блокирует 5-HT2A/2C/3, но активирует 5-HT1A. В сочетании с эсциталопрамом (СИОЗС) описаны случаи серотонинового синдрома, особенно при высоких дозах.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание возможно для усиления антидепрессивного эффекта (так называемая «California rocket fuel»), но требует осторожности. Эсциталопрам не выше 10 мг, миртазапин – 15–30 мг. Контроль артериального давления, пульса и психического статуса в первые недели.