Ципрофлоксацин

Механизм

Аддитивное удлинение интервала QT. Амиодарон блокирует калиевые каналы IKr (мощно), ципрофлоксацин – слабее, но дозозависимо. Дополнительно ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь выведения амиодарона).

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают при возможности. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (без QT-эффекта). Если ципрофлоксацин необходим – ЭКГ снимают до старта и через 3 дня, калий и магний поддерживают в норме.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Ципрофлоксацин дополнительно блокирует фермент CYP1A2 – путь метаболизма амитриптилина. Концентрация амитриптилина в крови растет.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без QT-эффекта – цефалоспорин или нитрофурантоин. Альтернатива трициклического антидепрессанта при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 и сам по себе снижает порог судорог. Бупропион – мощный проконвульсант. Дополнительно ципрофлоксацин слабо блокирует CYP2B6 (минорный путь метаболизма бупропиона).

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин, нитрофурантоин или фосфомицин (без эффекта на порог судорог).

Механизм

Ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 и в меньшей степени CYP3A4 – пути выведения варфарина. Дополнительно ципрофлоксацин подавляет кишечную флору, которая производит витамин K. МНО вырастает в 1,5–2 раза через 5–7 дней совместного приема.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

На время курса ципрофлоксацина дозу варфарина эмпирически снижают на 20%, МНО контролируют через 3–5 дней после начала и через 7 дней после окончания антибиотика. Альтернатива – цефалоспорин или нитрофурантоин (минимальное влияние на CYP).

Механизм

Двойной механизм: оба препарата удлиняют QT (аддитивно), и ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 – путь частичного выведения галоперидола. Концентрация галоперидола в крови растет.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Ципрофлоксацин нарушает секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы и одновременно блокирует фермент CYP2C9 – путь метаболизма глибенкламида. Концентрация глибенкламида в крови растет, и гипогликемический эффект усиливается. FDA выпустило предупреждение в 2018 году.

Симптомы

Тяжелая гипогликемия: потливость, тремор, ощущение голода, тахикардия, спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги и кома. Симптомы появляются через 1–7 дней сочетания, особенно у пожилых и при хронической болезни почек.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или фосфомицин (без CYP2C9 и без эффекта на β-клетки). Если ципрофлоксацин необходим – глюкозу крови контролируют 4 раза в сутки, пациента предупреждают о признаках гипогликемии.

Механизм

Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы и ослабляют коллагеновый матрикс. FDA выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.

Симптомы

Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий: бицепс, ротаторная манжета плеча). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания, могут сохраняться месяцами после отмены.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет, после трансплантации почки и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Дронедарон входит в список FDA препаратов, при которых противопоказаны сильные QT-удлиняющие антибиотики. Ципрофлоксацин дозозависимо удлиняет QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин (без QT-эффекта) или нитрофурантоин при инфекциях мочевых путей.

Механизм

Ципрофлоксацин – мощный блокатор фермента CYP1A2, основного пути метаболизма дулоксетина. Концентрация дулоксетина в крови растет в 6 раз. Появляются тошнота, седация, серотонинергические эффекты.

Симптомы

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без CYP1A2-эффекта – цефалоспорин, нитрофурантоин или фосфомицин. Если ципрофлоксацин необходим – дозу дулоксетина снижают вдвое.

Механизм

Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы. FDA выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.

Симптомы

Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий: бицепс, ротаторная манжета плеча). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания, могут сохраняться месяцами после отмены.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет, после трансплантации почки и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.

Механизм

Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы. FDA выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.

Симптомы

Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания.

Тактика

Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.

Механизм

Двойной риск: оба препарата снижают порог судорог. Дополнительно ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь активации трамадола) и слабо влияет на серотонинергическую активность.

Симптомы

Судороги, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или после черепно-мозговой травмы. Возможен серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками (ажитация, тремор, гипертермия).

Тактика

Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на порог судорог). Альтернатива анальгетика – парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин.

Механизм

Аддитивная QT-пролонгация (оба удлиняют QT). Дополнительно ципрофлоксацин слабо блокирует фермент CYP1A2; циталопрам метаболизируется CYP2C19, поэтому фармакокинетический эффект минимален. Главный риск – аддитивный QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без QT-эффекта). Если ципрофлоксацин необходим – ЭКГ до старта, калий и магний поддерживают в норме, дозу циталопрама держат на 20 мг.

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Эсциталопрам дозозависимо удлиняет QT (FDA Lexapro ограничивает 20 мг в сутки), ципрофлоксацин – слабее, но аддитивно.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

На время курса ципрофлоксацина дозу эсциталопрама ограничивают 10 мг в сутки. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без QT-эффекта).