Дексаметазон

Механизм

Точка соприкосновения здесь не цитохром, а калий. Инструкция амиодарона требует осторожности с препаратами, способными вызвать гипокалиемию или гипомагниемию, и называет диуретики отдельно и в комбинациях, системные кортикостероиды, тетракозактид и амфотерицин B внутривенно. Там же: гипокалиемия меняет эффекты амиодарона, усиливает удлинение QT и риск пируэтной тахикардии. Дексаметазон – сильный системный ГКС, и потерю калия он дает. Роль слабого индуктора CYP3A4 у него тоже есть, но клинически она весит меньше электролитного сдвига.

Симптомы

Сердцебиение, головокружение, предобморок и обморок. На ЭКГ удлиненный QTc и желудочковая экстрасистолия, пируэтная тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков. До аритмии обычно появляются мышечная слабость, судороги и утомляемость от низкого калия.

Тактика

Калий и магний до старта дексаметазона у пациента на амиодароне и в течение курса, с коррекцией заранее, если они уже низкие. ЭКГ с QTc в начале и при любом симптоме со стороны ритма. Длительность ГКС держат минимальной по показанию. Если к паре добавляется калийвыводящий диуретик, контроль учащают: потери складываются.

Механизм

Дексаметазон – индуктор фермента CYP3A4 и транспортера P-гликопротеина. Снижает концентрацию апиксабана (субстрата обоих) на 30–50%, что повышает риск тромботических событий.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует. Растет риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика

При длительной системной терапии дексаметазоном дозу апиксабана не повышают (нет данных по титрации), но альтернатива антикоагулянта – варфарин с контролем международного нормализованного отношения (МНО). При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня) клинически значимого эффекта нет.

Механизм

Аддитивный ульцерогенный эффект. Дексаметазон подавляет восстановление слизистой желудочно-кишечного тракта, аспирин блокирует простагландины, защищающие слизистую.

Симптомы

Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Инструкции аспирина, в том числе по 100 мг, не рекомендуют сочетать его с системными глюкокортикоидами: вместе они повышают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения (инструкции аспирина 100 и 500 мг). Исключение – гидрокортизон как заместительная терапия при болезни Аддисона. Если без сочетания не обойтись, его ведут с осторожностью: пациенту заранее объясняют признаки кровотечения – черный стул, рвота кровью, сильная слабость, падение давления, холодный пот, боль в животе, головокружение – и то, что при них аспирин прекращают и сразу показываются врачу (инструкции аспирина). При язвенной болезни вместе с дексаметазоном назначают противоязвенный препарат (инструкция дексаметазона). Глюкокортикоиды могут ускорять выведение салицилатов, а при гипопротромбинемии на этом сочетании следят за признаками токсичности аспирина (инструкция дексаметазона Управления по контролю качества лекарств США, FDA).

Механизм

Дексаметазон – мощный индуктор фермента CYP3A4 и слабый индуктор CYP2B6 (метаболизирует бупропион). Уровни бупропиона в крови могут падать, давая частичный отказ от антидепрессивной терапии. Дополнительно глюкокортикоид сам по себе снижает порог судорог.

Симптомы

Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.

Тактика

При длительной терапии дексаметазоном дозу бупропиона можно повысить на 50% с контролем клинического эффекта. При коротком курсе обычно коррекция не нужна. После отмены дексаметазона индукция сохраняется еще 1–2 недели.

Механизм

Обе инструкции указывают на одну точку с разных сторон. Инструкция дексаметазона говорит, что нестероидные противовоспалительные, например индометацин и салицилаты, увеличивают риск язвы и желудочно-кишечного кровотечения. Инструкция диклофенака отмечает, что совместное применение с другими НПВС или кортикостероидами усиливает нежелательные явления со стороны ЖКТ. Кортикостероид вдобавок задерживает натрий и поднимает глюкозу, что складывается с почечным и гипертензивным действием НПВС.

Симптомы

Боль под ложечкой, тошнота, черный стул, рвота кофейной гущей. Кортикостероид маскирует лихорадку и боль, поэтому прободение может проявиться скудно. Добавляются высокие сахара у людей с диабетом, отеки и рост давления.

Тактика

Накладывать их друг на друга избегают, кроме случаев с ясным показанием и на минимальный срок. Когда сочетание необходимо, добавляют защиту желудка ингибитором протонной помпы и следят за стулом, гемоглобином и глюкозой. Для фоновой боли парацетамол позволяет снизить или убрать НПВС.

Механизм

Фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, вызывают тендинит и разрыв сухожилий, чаще ахиллова. Риск выше у пожилых, при почечной недостаточности, после трансплантации солидных органов и у пациентов, которые одновременно получают глюкокортикоиды (инструкция ципрофлоксацина); инструкция дексаметазона тоже называет сочетание с фторхинолонами фактором риска тендинита и разрыва сухожилия (инструкция дексаметазона). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) уточняет возраст старше 60 лет и добавляет к факторам риска сильную физическую нагрузку и болезни сухожилий в прошлом (инструкция ципрофлоксацина FDA). Второй механизм – обмен: дексаметазон выводится через фермент CYP3A4 (инструкция дексаметазона), а FDA относит ципрофлоксацин к умеренным ингибиторам CYP3A (перечень FDA), поэтому концентрация дексаметазона может расти.

Симптомы

Боль, отек и воспаление ахиллова сухожилия, реже сухожилий плеча, кисти, бицепса, иногда с двух сторон, вплоть до разрыва (инструкции ципрофлоксацина). Симптомы могут появиться уже в первые 48 часов после начала ципрофлоксацина и даже через несколько месяцев после окончания курса (инструкция ципрофлоксацина).

Тактика

Инструкция ципрофлоксацина требует избегать одновременного приема глюкокортикоидов из-за риска тендинита и разрыва сухожилий (инструкция ципрофлоксацина). Инструкция дексаметазона отдельно советует избегать сочетания с ингибиторами фермента CYP3A, если польза не перевешивает риск системных побочных эффектов глюкокортикоида, а при вынужденном сочетании наблюдать пациента на эти эффекты (инструкция дексаметазона); Управление по контролю качества лекарств США (FDA) относит ципрофлоксацин к умеренным ингибиторам CYP3A (перечень FDA). Пациентам, у которых уже были поражения сухожилий на фоне хинолонов, ципрофлоксацин, как правило, не назначают (инструкция ципрофлоксацина). Пациента предупреждают о симптомах: при первых признаках тендинита, например болезненном отеке или воспалении сухожилия, ципрофлоксацин сразу отменяют, пораженную конечность иммобилизуют, а глюкокортикоиды при признаках тендинопатии не применяют (инструкция ципрофлоксацина).

Механизм

Дексаметазон – слабый индуктор фермента CYP3A4. При длительной терапии возможно умеренное снижение концентрации амлодипина в крови и ослабление антигипертензивного эффекта.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – контроль артериального давления каждые 2 недели; при необходимости повышение дозы амлодипина.

Механизм

Дексаметазон – индуктор фермента CYP3A4. При длительной терапии концентрация аторвастатина в крови может умеренно падать, гиполипидемический эффект ослабевает.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует. По анализам крови – рост липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и общего холестерина при длительной системной терапии глюкокортикоидом.

Тактика

При коротком курсе дексаметазона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – контроль липидного профиля каждые 2–3 месяца, при необходимости повышение дозы аторвастатина на 25–50%.

Механизм

Дексаметазон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика (гидрохлоротиазида, индапамида) с контролем артериального давления.

Механизм

Дексаметазон – слабый индуктор CYP3A4 и потенциально слабый блокатор CYP2C9. Влияние на МНО непредсказуемое, обычно слабое: у части пациентов МНО снижается, у части растет.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.

Тактика

При коротких курсах дексаметазона (3–5 дней) специального контроля не требуется. При длительной терапии МНО проверяют через неделю и далее раз в 2 недели. Помимо влияния на МНО, глюкокортикоиды дополнительно повышают риск гастроинтестинального кровотечения через ульцерогенный эффект.

Механизм

Дексаметазон стимулирует глюконеогенез и снижает чувствительность тканей к инсулину. Эффект на гликемию сильнее, чем у преднизолона, из-за длительного периода полувыведения и высокой потенции.

Симптомы

Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, утомляемость. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа возможна декомпенсация с ростом HbA1c на 0,5–1,5%.

Тактика

При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня, например, при отеке мозга или после химиотерапии) специальной коррекции метформина не требуется – временный рост глюкозы переносят. При длительной терапии повышают дозу метформина или добавляют инсулин длительного действия. Глюкозу контролируют 2 раза в день первую неделю.

Механизм

Дексаметазон имеет минимальную минералокортикоидную активность, но при длительных курсах и высоких дозах ослабляет гипотензивный эффект ингибитора АПФ. Эффект слабее, чем у преднизолона.

Симптомы

Возможный рост артериального давления при длительной терапии. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах дексаметазона специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют раз в 1–2 недели. При росте усиливают антигипертензивную терапию (повышают дозу эналаприла, добавляют тиазид). Калий и креатинин – раз в месяц.