Глюкокортикоиды
АТХ-код: H02AB02 (Дексаметазон)
Торговые названия
Дексамед, Мегадексан, Дексаметазон
Связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, проникает в ядро и подавляет транскрипцию провоспалительных генов. Мощный противовоспалительный эффект – в 25-30 раз сильнее гидрокортизона. Практически не обладает минералокортикоидной активностью. Длительно действующий – период полувыведения 36-54 часа.
Первая линия
Первая линия при перитуморальном отеке головного мозга и в периоперационном периоде нейрохирургических вмешательств. Начальная доза 10 мг в/в, затем 4 мг каждые 6 часов. Снижает проницаемость сосудов, уменьшает вазогенный отек. Не эффективен при цитотоксическом отеке – например, при ишемическом инсульте.
Дополнение к терапии
Компонент стандартной трехкомпонентной противорвотной схемы при химиотерапии. По рекомендациям ASCO и NCCN назначают дексаметазон совместно с антагонистом рецепторов 5-HT3 и антагонистом рецепторов NK1. Дозы 8-20 мг в зависимости от эметогенности режима.
Первая линия
Первая линия у госпитализированных пациентов с COVID-19, которые нуждаются в кислороде или ИВЛ. Исследование RECOVERY (2020, более 6000 пациентов) показало снижение 28-дневной летальности на треть у пациентов на ИВЛ и на пятую часть у пациентов на кислороде. У пациентов без кислородной поддержки пользы не выявлено. Доза: 6 мг/сут 10 дней.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Дексаметазон – системный глюкокортикостероид мощного действия. Его выписывают при острых аутоиммунных кризах, тяжелых аллергических реакциях, отеке мозга, химиотерапии, как часть протоколов при тяжелых инфекциях (бактериальный менингит, тяжелый COVID-19 с потребностью в кислороде по RECOVERY 2021). При хронической усталости вне подтвержденного диагноза дексаметазон не показан. У препарата катастрофический профиль рисков при длительном приеме: подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (опасный синдром отмены), стероидный диабет, остеопороз с переломами, асептический некроз костей, иммуносупрессия с риском тяжелых инфекций, психические нарушения (психоз, бессонница), катаракта, артериальная гипертензия. Если дексаметазон выписали «от хронической усталости» без подтвержденного диагноза – обратитесь за вторым мнением немедленно.
Найдено 11 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Дексаметазон – индуктор фермента CYP3A4 и транспортера P-гликопротеина. Снижает концентрацию апиксабана (субстрата обоих) на 30–50%, что повышает риск тромботических событий.
Симптомы
Симптомов пациент не чувствует. Растет риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Тактика
При длительной системной терапии дексаметазоном дозу апиксабана не повышают (нет данных по титрации), но альтернатива антикоагулянта – варфарин с контролем международного нормализованного отношения (МНО). При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня) клинически значимого эффекта нет.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA. Проникает через плаценту (в отличие от преднизолона, который метаболизируется плацентой). Высокие дозы в первом триместре связаны с незначительным повышением риска расщелины неба. Применяют по строгим показаниям – например, для созревания легких плода при угрозе преждевременных родов.
Дексаметазон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Профилактика тошноты и рвоты при химиотерапии (уровень доказательности A), Отек головного мозга (уровень доказательности A), COVID-19 (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Дексаметазон (≥ 1 из 100): Гипергликемия, Повышение аппетита, Бессонница, Изменения настроения – раздражительность, эйфория, Диспепсия. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. Проникает через плаценту (в отличие от преднизолона, который метаболизируется плацентой). Высокие дозы в первом триместре связаны с незначительным повышением риска расщелины неба. Применяют по строгим показаниям – например, для созревания легких плода при угрозе преждевременных родов.
Совместим в коротких курсах. Hale L3 (системно), L2 (топически и ингаляционно). Проникает в грудное молоко в небольших количествах; единичные дозы и короткие курсы (например, 12 мг для созревания легких плода или чтобы убрать отек) клинически значимой экспозиции у ребенка не дают. При длительной системной терапии высокими дозами (более 20 мг в сутки) у ребенка контролируют рост, прибавку веса и функцию надпочечников. Период полувыведения ~36 часов; кормление совместимо без специальных пауз.
Механизм
Дексаметазон – мощный индуктор фермента CYP3A4 и слабый индуктор CYP2B6 (метаболизирует бупропион). Уровни бупропиона в крови могут падать, давая частичный отказ от антидепрессивной терапии. Дополнительно глюкокортикоид сам по себе снижает порог судорог.
Симптомы
Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.
Тактика
При длительной терапии дексаметазоном дозу бупропиона можно повысить на 50% с контролем клинического эффекта. При коротком курсе обычно коррекция не нужна. После отмены дексаметазона индукция сохраняется еще 1–2 недели.
Механизм
Аддитивный риск повреждения сухожилий. Фторхинолоны нарушают синтез коллагена в сухожильных волокнах, глюкокортикоиды подавляют репаративные процессы и ослабляют коллагеновый матрикс. выпустило предупреждение в черной рамке по риску тендинита и разрыва ахиллова сухожилия.
Симптомы
Боль и отек в области ахиллова сухожилия (реже – других крупных сухожилий: бицепс, ротаторная манжета плеча). Внезапный «щелчок» и невозможность опереться на ногу – признак разрыва. Симптомы появляются обычно через 1–4 недели сочетания, могут сохраняться месяцами после отмены.
Тактика
Сочетание избегают, особенно у пациентов старше 60 лет, после трансплантации почки и со спортивной нагрузкой. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на сухожилия). Если ципрофлоксацин необходим – физическую нагрузку ограничивают на весь курс и 1 месяц после.
Механизм
Дексаметазон – слабый индуктор CYP3A4 и может незначительно снижать концентрацию амиодарона при длительной терапии. Аддитивный эффект на QT минимален, но сохраняется у предрасположенных пациентов.
Симптомы
При короткой пульс-терапии дексаметазоном клинических проявлений обычно нет. Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
При коротких курсах дексаметазона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии контролируют ЭКГ раз в 3 месяца. При фибрилляции предсердий и неконтролируемой частоте сердечных сокращений обсуждают повышение дозы амиодарона на 50–100 мг в сутки.
Механизм
Дексаметазон – слабый индуктор фермента CYP3A4. При длительной терапии возможно умеренное снижение концентрации амлодипина в крови и ослабление антигипертензивного эффекта.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.
Тактика
При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – контроль артериального давления каждые 2 недели; при необходимости повышение дозы амлодипина.
Механизм
Дексаметазон – индуктор фермента CYP3A4. При длительной терапии концентрация аторвастатина в крови может умеренно падать, гиполипидемический эффект ослабевает.
Симптомы
Симптомов пациент не чувствует. По анализам крови – рост липопротеинов низкой плотности () и общего холестерина при длительной системной терапии глюкокортикоидом.
Тактика
При коротком курсе дексаметазона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – контроль липидного профиля каждые 2–3 месяца, при необходимости повышение дозы аторвастатина на 25–50%.
Механизм
Аддитивный ульцерогенный эффект. Дексаметазон подавляет восстановление слизистой желудочно-кишечного тракта, аспирин блокирует простагландины, защищающие слизистую.
Симптомы
Боль в эпигастрии, тошнота, изжога. При длительной терапии – риск язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения (черный стул, рвота с примесью крови или «кофейной гущи»). У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.
Тактика
При коротком курсе дексаметазона аспирин в кардиопротективной дозе допустим с гастропротекцией пантопразолом. При длительной системной терапии глюкокортикоидом – особое внимание к симптомам диспепсии, при необходимости контроль крови в стуле.
Механизм
Дексаметазон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.
Тактика
При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика (гидрохлоротиазида, индапамида) с контролем артериального давления.
Механизм
Дексаметазон – слабый индуктор CYP3A4 и потенциально слабый блокатор CYP2C9. Влияние на МНО непредсказуемое, обычно слабое: у части пациентов МНО снижается, у части растет.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.
Тактика
При коротких курсах дексаметазона (3–5 дней) специального контроля не требуется. При длительной терапии МНО проверяют через неделю и далее раз в 2 недели. Помимо влияния на МНО, глюкокортикоиды дополнительно повышают риск гастроинтестинального кровотечения через ульцерогенный эффект.
Механизм
Дексаметазон стимулирует глюконеогенез и снижает чувствительность тканей к инсулину. Эффект на гликемию сильнее, чем у преднизолона, из-за длительного периода полувыведения и высокой потенции.
Симптомы
Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, утомляемость. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа возможна декомпенсация с ростом на 0,5–1,5%.
Тактика
При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня, например, при отеке мозга или после химиотерапии) специальной коррекции метформина не требуется – временный рост глюкозы переносят. При длительной терапии повышают дозу метформина или добавляют инсулин длительного действия. Глюкозу контролируют 2 раза в день первую неделю.
Механизм
Дексаметазон имеет минимальную минералокортикоидную активность, но при длительных курсах и высоких дозах ослабляет гипотензивный эффект ингибитора АПФ. Эффект слабее, чем у преднизолона.
Симптомы
Возможный рост артериального давления при длительной терапии. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.
Тактика
При коротких курсах дексаметазона специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют раз в 1–2 недели. При росте усиливают антигипертензивную терапию (повышают дозу эналаприла, добавляют тиазид). Калий и креатинин – раз в месяц.
Совместим в коротких курсах. Hale L3 (системно), L2 (топически и ингаляционно). Проникает в грудное молоко в небольших количествах; единичные дозы и короткие курсы (например, 12 мг для созревания легких плода или чтобы убрать отек) клинически значимой экспозиции у ребенка не дают. При длительной системной терапии высокими дозами (более 20 мг в сутки) у ребенка контролируют рост, прибавку веса и функцию надпочечников. Период полувыведения ~36 часов; кормление совместимо без специальных пауз.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Дексаметазон противопоказан при следующих состояниях: Системные грибковые инфекции (кроме случаев, когда пациент получает антимикотик); Гиперчувствительность к дексаметазону; Живые вакцины при иммуносупрессивных дозах. Полный список в разделе «Безопасность».