Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов
АТХ-код: C08DA01 (Верапамил)
Торговые названия
Изоптин, Изоптин СР 240, Финоптин, Верапамил, Верапамил-ЛекТ, Верапамил Софарма, Верогалид ЕР, Лекоптин, Каверил
Блокирует L-тип кальциевых каналов миокарда и проводящей системы сердца. Снижает ЧСС, замедляет AV-проведение, уменьшает сократимость. Применяют при суправентрикулярных аритмиях, стенокардии Принцметала, мигрени. Ингибитор CYP3A4 и P-gp.
Первая линия
Вазоспастическая стенокардия Принцметала отвечает на недигидропиридиновые и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Верапамил уменьшает частоту эпизодов спазма коронарных артерий и нагрузку нитратами при долгосрочной терапии. 2023 относит блокаторы кальциевых каналов к первой линии терапии в комбинации с нитратами длительного действия. Бета-блокаторы при вазоспастической стенокардии противопоказаны: усиливают спазм.
Первая линия
Верапамил контролирует частоту желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий и купирует пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии у пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка. 2024 относит недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов к первой линии контроля ЧСС при ФП у пациентов без сердечной недостаточности и без AV-блокады. Альтернатива бета-блокаторам, особенно при сопутствующей бронхиальной астме.
Противопоказан при фракции выброса левого желудочка менее 40 % из-за риска острой декомпенсации. Не комбинируют с бета-блокаторами из-за риска полной AV-блокады и асистолии.
Минздрав РФ включает верапамил в клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий» (ID 382, 2023) как один из препаратов контроля ЧСС у пациентов с сохраненной фракцией выброса.
Источники
Первая линия
При обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии верапамил уменьшает градиент в выходном тракте левого желудочка и улучшает переносимость физической нагрузки. / 2024 рекомендует верапамил или бета-блокаторы как первую линию терапии у пациентов с симптомной обструкцией. Верапамил не применяют при выраженной обструкции с покоящимся градиентом более 100 мм рт. ст. или при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. – риск тяжелой гипотензии и легочного отека.
Вторая линия
Верапамил рассматривают как препарат второй линии для профилактики мигрени, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии. 2019 относит к уровню U (доказательства недостаточны для окончательного вывода) для классической мигрени, но к уровню C для кластерной головной боли в дозах 240–480 мг в сутки. В РФ применение off-label, дозу подбирают индивидуально под контролем интервала PQ на ЭКГ.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Верапамил снижает артериальное давление, но в качестве монотерапии артериальной гипертензии его не выбирают первой линией. 2024 и NG136 для контроля предпочитают амлодипин из группы дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов: профиль побочных эффектов мягче, нет риска брадикардии и AV-блокады. Верапамил применяют, когда нужна одновременная коррекция ЧСС или есть стенокардия / вазоспазм.
Грейпфрут и грейпфрутовый сок ингибируют кишечный CYP3A4 и повышают концентрацию верапамила в плазме в 1,5–2 раза. Это усиливает гипотензивный и брадикардический эффекты, повышает риск AV-блокады. Пациентам рекомендуют исключить грейпфрут и сок из рациона на весь период приема верапамила.
Источник: FDA: Calan (verapamil hydrochloride) tablets – Prescribing Information (2023)
Найдено 16 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Верапамил ингибирует OCT2-транспортер почек, через который выводится дофетилид. Концентрация дофетилида удваивается, QT удлиняется. Tikosyn Section 4.3 strict contraindication.
Симптомы
Torsades de pointes в первые часы.
Тактика
Комбинация противопоказана.
Механизм
Аддитивное угнетение синусового узла и атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Описаны случаи симптомной брадикардии, синоатриальной и АВ-блокады.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. При фибрилляции предсердий выбирают одну стратегию: амиодарон для контроля ритма, верапамил для контроля частоты. Альтернатива – бета-блокатор + дигоксин или катетерная абляция.
Механизм
Двойная блокада кальциевых каналов: амлодипин – дигидропиридиновый блокатор, верапамил – недигидропиридиновый. Аддитивная артериальная гипотензия, брадикардия, риск атриовентрикулярной (АВ) блокады.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение, обмороки. Брадикардия, на ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. При артериальной гипертензии выбирают один антагонист кальция (амлодипин или верапамил). Альтернатива при сложной гипертензии – ингибитор АПФ + амлодипин + диуретик (без верапамила) или ингибитор АПФ + верапамил.
Механизм
Бета-блокатор (бисопролол) и недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил) аддитивно угнетают атриовентрикулярную (АВ) проводимость и снижают сократимость миокарда. Высокий риск брадикардии, АВ-блокады и декомпенсации сердечной недостаточности.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада II–III степени. Снижение фракции выброса с одышкой и отеками у пациентов с сердечной недостаточностью.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – выбирают бисопролол с добавлением дигоксина (вместо верапамила) или верапамил с отменой бисопролола. Дилтиазем тоже не сочетают с бета-блокатором.
Механизм
Верапамил ингибирует P-гликопротеин, который выводит дигоксин через почки и кишечник. Концентрация дигоксина в плазме растет на 50–75%. Дигоксин – препарат с узким терапевтическим окном (целевой уровень 0.5–0.9 нг/мл, токсический выше 2). Дополнительно верапамил усиливает брадикардию и атриовентрикулярную блокаду от дигоксина.
Симптомы
Тошнота, рвота, нарушения зрения (желтые ореолы вокруг предметов), брадикардия ниже 50, атриовентрикулярные блокады, желудочковые аритмии.
Тактика
При старте верапамила дозу дигоксина снижают на 30–50% и контролируют уровень через 5–7 дней. Альтернативный антагонист кальция – амлодипин, у него нет ингибирующего действия на P-гликопротеин. У пожилых пациентов комбинации лучше избегать.
Источники
Механизм
Верапамил блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма карбамазепина. Концентрация карбамазепина в крови растет, появляется риск нейротоксичности.
Симптомы
Атаксия, диплопия, тошнота, сонливость, тремор. В тяжелых случаях – нарушения проводимости сердца и АВ-блокада. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива антагониста кальция без блокады CYP3A4 – амлодипин или дилтиазем (с осторожностью, дилтиазем тоже умеренно влияет на CYP3A4). При вынужденном применении уровень карбамазепина в крови контролируют через 1 и 4 недели.
Механизм
Недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил) + бета-блокатор (карведилол) – аддитивная блокада АВ-узла + отрицательный инотропный эффект. Карведилол имеет дополнительный α1-блокирующий эффект, что усиливает гипотензию.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – выбирают карведилол с добавлением дигоксина (вместо верапамила) или верапамил с отменой карведилола. У пациентов с сердечной недостаточностью карведилол предпочтительнее (доказана польза в исследованиях COPERNICUS и CIBIS).
Источники
Механизм
Аддитивная брадикардия и атриовентрикулярная (АВ) блокада. Клонидин снижает симпатический тонус, верапамил напрямую блокирует АВ-узел.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых пациентов риск падений и переломов.
Тактика
Сочетание избегают, особенно у пожилых пациентов. Альтернатива антагонисту кальция – амлодипин или нифедипин (без АВ-эффекта). Альтернатива клонидину – ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II с диуретиком.
Механизм
Верапамил блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две пути выведения колхицина. Концентрация колхицина в крови растет, риск миопатии, нейропатии и панцитопении повышается.
Симптомы
Профузный понос, рвота, боль в животе. При длительном сочетании – мышечная слабость, периферическая нейропатия, падение лейкоцитов и тромбоцитов.
Тактика
При хронической болезни почек или печеночной недостаточности сочетание не назначают. При сохранной функции – колхицин 0,3 мг через день и не более 5 дней. Альтернатива колхицину при подагре у пациента на верапамиле – глюкокортикоид внутрисуставно или коротким системным курсом.
Механизм
Недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил) + бета-блокатор (метопролол) – аддитивная блокада АВ-узла + отрицательный инотропный эффект. Верапамил также блокирует фермент CYP2D6 и повышает концентрацию метопролола в крови.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – метопролол + дигоксин (без верапамила) или верапамил с отменой метопролола. Альтернатива бета-блокатора без CYP2D6-зависимости – бисопролол или карведилол.
Механизм
Недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил) + неселективный бета-блокатор (пропранолол) – выраженная аддитивная брадикардия, АВ-блокада, отрицательный инотропный эффект. Описаны случаи симптомной АВ-блокады и асистолии.
Симптомы
Брадикардия (пульс ниже 50 в минуту), головокружение, обмороки. На ЭКГ – АВ-блокада I–II степени. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Если необходим контроль частоты при фибрилляции предсердий – пропранолол + дигоксин (без верапамила) или верапамил с отменой пропранолола. У пациентов с сердечной недостаточностью – селективный бета-блокатор (бисопролол) или карведилол.
Механизм
Верапамил ингибирует CYP3A4 и P-гликопротеин. Концентрация симвастатина растет в 2–3 раза, риск миопатии и рабдомиолиза. Zocor Section 7 ограничивает дозу симвастатина 10 мг/сут при совместном приеме с верапамилом.
Симптомы
Миалгия, мышечная слабость, рост КФК в первые 1–3 недели.
Тактика
Доза симвастатина не выше 10 мг/сут. Альтернатива – правастатин или розувастатин.
Механизм
Верапамил блокирует фермент CYP3A4 (один из путей метаболизма амитриптилина). Концентрация трициклического антидепрессанта в крови может незначительно расти. Дополнительно – аддитивная брадикардия и удлинение PR-интервала.
Симптомы
Брадикардия, головокружение при вставании, обмороки. На ЭКГ – удлинение PR-интервала. У пожилых – риск делирия.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и ЭКГ через 1–2 недели после старта амитриптилина. Альтернатива антагониста кальция без CYP-эффекта – амлодипин (с α1-блокадой амитриптилина – см. соответствующую пару). При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.
Механизм
Верапамил – умеренный блокатор CYP3A4 и P-гликопротеина. AUC апиксабана растет на 30–50%, увеличивая риск кровотечений.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.
Тактика
При стандартной дозе апиксабана (5 мг дважды в сутки) сочетание допустимо у пациентов моложе 75 лет с нормальной функцией почек. У пожилых, при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин или массе тела ниже 60 кг апиксабан снижают до 2,5 мг дважды в сутки. Альтернатива антигипертензивного препарата – дилтиазем с такой же предосторожностью или бета-блокатор без CYP3A4-эффекта (метопролол, бисопролол).
Механизм
Верапамил – умеренный блокатор фермента CYP3A4. Концентрация аторвастатина в крови растет в 2 раза, повышая риск миалгии.
Симптомы
Боль и слабость в крупных мышцах (бедра, плечи, икры), темная моча, рост креатинкиназы в анализе крови. Симптомы появляются обычно через 2–6 недель после старта сочетания.
Тактика
Дозу аторвастатина при сочетании ограничивают 20 мг в сутки. Если цель по не достигнута – переход на правастатин или розувастатин. Альтернатива верапамилу – амлодипин или бета-блокатор.
Механизм
В высоких дозах аспирин ослабляет антигипертензивный эффект верапамила через подавление вазодилатирующих простагландинов. В кардиопротективной дозе – клинически значимого эффекта нет.
Симптомы
Постепенный рост артериального давления при высоких дозах аспирина. В кардиопротективных дозах – без значимых изменений.
Тактика
Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При высоких дозах – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы верапамила. Альтернатива анальгетика – парацетамол.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Категория C по FDA. У беременных применяют при суправентрикулярных аритмиях и при гипертрофической кардиомиопатии, если польза превышает риск. Возможна симптоматическая брадикардия и гипотензия у плода и новорожденного. Решение принимают совместно с акушером-гинекологом и кардиологом.
Полностью совместим. Hale L2. RID 0,15%. Применяют у кормящих с суправентрикулярными тахиаритмиями. Не влияет на молоко.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Верапамил рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Неклапанная фибрилляция предсердий (уровень доказательности A), Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) (уровень доказательности A), Профилактика мигрени (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Верапамил (≥ 1 из 100): Запор (наиболее частая нежелательная реакция, до 25 % пациентов), Брадикардия, удлинение интервала PQ, Головокружение, Периферические отеки, Покраснение лица, головная боль. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. У беременных применяют при суправентрикулярных аритмиях и при гипертрофической кардиомиопатии, если польза превышает риск. Возможна симптоматическая брадикардия и гипотензия у плода и новорожденного. Решение принимают совместно с акушером-гинекологом и кардиологом.
Полностью совместим. Hale L2. RID 0,15%. Применяют у кормящих с суправентрикулярными тахиаритмиями. Не влияет на молоко.
Верапамил противопоказан при следующих состояниях: Систолическая сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка менее 40 %); AV-блокада II и III степени без электрокардиостимулятора; Синдром слабости синусового узла без электрокардиостимулятора; Синдром WPW с фибрилляцией предсердий; Кардиогенный шок. Полный список в разделе «Безопасность».
комбинация запрещена в кардиологии: суммарное угнетение синусового и AV-узла дает полную блокаду и асистолию.
матрица пролонгированного высвобождения разрушается – пациент получает всю дозу немедленно с риском тяжелой брадикардии. Дозу подбирают сменой готовой формы, а не делением таблетки.
верапамил вызывает периферические отеки реже амлодипина, но они встречаются у 5–10 % пациентов и связаны с прекапиллярной вазодилатацией, а не с задержкой жидкости.