Органический нитрат
АТХ-код: C01DA02 (Нитроглицерин)
Торговые названия
Нитроспрей, Нитроминт, Нитронг-Форте, Нитро-Мак, Перлинганит, Сустак Форте, Нитрокор, Нитроглицерин, Нитрокардин, Тринитролонг
Высвобождает оксид азота (NO), расслабляющий гладкие мышцы сосудов. Уменьшает пред- и постнагрузку, расширяет коронарные артерии. Применяют для купирования приступа стенокардии и при острой сердечной недостаточности. Абсолютное противопоказание – сочетание с ингибиторами ФДЭ-5 (силденафил и т.п.) из-за тяжелой гипотензии.
Первая линия
Нитраты длительного действия (нитроглицерин в форме мази, пластыря, ретардных таблеток или изосорбида моно/динитрат) применяют для профилактики приступов при вазоспастической стенокардии Принцметала. 2023 рекомендует комбинацию блокаторов кальциевых каналов и нитратов длительного действия как базовую терапию. Между приемами оставляют свободный от нитрата интервал 8–12 часов для предотвращения толерантности.
Первая линия
Нитроглицерин сублингвально или внутривенно применяют при остром коронарном синдроме для уменьшения ишемии миокарда, контроля артериальной гипертензии и купирования застоя в малом круге. Внутривенная инфузия (стартовая скорость 5–10 мкг/мин с титрацией по и боли) показана при сохраняющейся ишемии, артериальной гипертензии или сердечной недостаточности. Не применяют при систолическом АД менее 90 мм рт. ст., при инфаркте миокарда правого желудочка и при недавнем приеме ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Вторая линия
При острой декомпенсации сердечной недостаточности с застоем в малом круге и сохраненной артериальной перфузией нитроглицерин внутривенно снижает преднагрузку, уменьшает одышку и облегчает работу левого желудочка. 2023 рекомендует у пациентов с систолическим более 110 мм рт. ст. Стартовая скорость инфузии 10–20 мкг/мин с титрацией по АД и симптомам. Не применяют при кардиогенном шоке и при систолическом АД менее 90 мм рт. ст.
Первая линия
Нитроглицерин под язык 0,3–0,6 мг или в виде аэрозоля – препарат выбора для купирования приступа стабильной стенокардии. Эффект развивается через 1–3 минуты, длится 20–30 минут. / 2023 и 2024 рекомендуют каждому пациенту со стабильной ИБС иметь при себе сублингвальную форму. При сохранении боли через 5 минут после первой дозы вызывают скорую помощь – клиническая картина может соответствовать острому коронарному синдрому. Профилактический прием перед предполагаемой нагрузкой допустим за 5–10 минут.
Минздрав РФ включает нитроглицерин в клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (ID 155, 2024) как препарат купирования приступа стенокардии.
Источники
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Нитроглицерин – органический нитрат, мощный сосудорасширяющий препарат. Его выписывают для купирования острого приступа стенокардии и при острой левожелудочковой недостаточности ( 2024). В спортивных кругах нитроглицерин иногда продвигают «для улучшения кровотока к мышцам перед тренировкой». У здоровых спортсменов без ИБС клинических исследований профилактического приема нет, такое применение опасно. У препарата есть конкретные риски: резкая гипотензия с обмороком, головная боль (часто, выраженная), толерантность при регулярном приеме, опасное падение артериального давления при сочетании с ИФДЭ-5 (силденафил, тадалафил – категорически противопоказано). Если нитроглицерин выписали спортсмену для тренировок – обратитесь за вторым мнением.
Найдено 7 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Та же фармакодинамика как тадалафил-нитрат.
Симптомы
Fatal hypotension.
Тактика
Комбинация противопоказана. 24 часа washout.
Механизм
Риоцигуат активирует sGC независимо от NO. Нитрат добавляет NO – синергическая системная гипотензия. Section 4.3.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Нитроглицерин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (уровень доказательности A), Стабильная стенокардия (уровень доказательности A), Острый коронарный синдром (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Нитроглицерин (≥ 1 из 100): Головная боль (пульсирующая, проходит через 20–30 минут или после нескольких приемов), Гиперемия лица, ощущение жара, Артериальная гипотензия, ортостатические реакции, Тахикардия рефлекторная, Головокружение. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. У беременных нитроглицерин применяют при остром коронарном синдроме, остром отеке легких, при гипертонической эмергенции с отеком легких, а также для острого токолиза при гиперстимуляции матки. Решение принимает специализированная бригада.
Данные о попадании нитроглицерина в грудное молоко ограничены. Однократное применение сублингвальной формы считают совместимым с грудным вскармливанием. При длительной терапии нитратами рассматривают альтернативы.
Нитроглицерин противопоказан при следующих состояниях: Систолическое АД менее 90 мм рт. ст.; Прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в течение 24 часов (силденафил, варденафил) или 48 часов (тадалафил); Прием риоцигуата (стимулятор гуанилатциклазы); Инфаркт миокарда правого желудочка; Кардиогенный шок и тяжелая гиповолемия. Полный список в разделе «Безопасность».
Симптомы
Тяжелая гипотензия.
Тактика
Комбинация противопоказана.
Механизм
Силденафил блокирует фермент фосфодиэстеразу-5, замедляя распад цГМФ – внутриклеточного мессенджера расслабления сосудов. Нитроглицерин повышает выработку этого же цГМФ. Совместный прием резко усиливает сосудорасширяющее действие – развивается тяжелая системная гипотензия. Описаны летальные исходы.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, потемнение в глазах, обморок, шок. На фоне ишемической болезни сердца – риск инфаркта миокарда из-за коллапса перфузии коронарных артерий.
Тактика
Сочетание не назначают. После приема силденафила нитраты допустимы только через 24 часа. После тадалафила (длительного действия) – через 48 часов. При остром коронарном синдроме у пациента, принимавшего силденафил, нитраты заменяют на морфин и кислород; при необходимости снижения преднагрузки – фуросемид.
Механизм
Оба препарата повышают цГМФ в гладкой мускулатуре сосудов. Синергическая системная вазодилатация – фатальная гипотензия с инфарктом миокарда. Из-за долгого T1/2 тадалафила нужно 48 часов washout.
Симптомы
Внезапная гипотензия, синкопе, инфаркт миокарда.
Тактика
Комбинация противопоказана. 48 часов между тадалафилом и нитратом.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия при сублингвальном приеме нитроглицерина. Седативный эффект алпразолама может усугубить головокружение.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. Пациента предупреждают о риске падений после приема нитроглицерина на фоне алпразолама.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия при сублингвальном приеме нитроглицерина. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. У пожилых пациентов – повышенный контроль за падениями. Альтернатива антидепрессанта без α1-блокады – сертралин или агомелатин.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия при сублингвальном или парентеральном введении нитроглицерина. Оба препарата – вазодилататоры (амлодипин – блок Ca-каналов, нитроглицерин – нитратный вазодилататор).
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание допустимо при стенокардии. Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. У пожилых пациентов – риск падений после приема нитроглицерина. Предупреждают о необходимости проконсультироваться с врачом при частых приступах.
Категория C по FDA. У беременных нитроглицерин применяют при остром коронарном синдроме, остром отеке легких, при гипертонической эмергенции с отеком легких, а также для острого токолиза при гиперстимуляции матки. Решение принимает специализированная бригада.
Данные о попадании нитроглицерина в грудное молоко ограничены. Однократное применение сублингвальной формы считают совместимым с грудным вскармливанием. При длительной терапии нитратами рассматривают альтернативы.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
сублингвальные формы привыкания не вызывают: они применяются эпизодически. Толерантность – фармакологический феномен при непрерывной экспозиции (пластырь круглые сутки, ретардные формы без перерыва), а не при ситуативном приеме.
пульсирующая головная боль – ожидаемый побочный эффект периферической вазодилатации. Проходит через 20–30 минут или после нескольких применений с развитием частичной толерантности к этому эффекту.
при сохранении боли через 5 минут после первой дозы вызывают скорую помощь. Это потенциальный острый коронарный синдром, требующий тромболизиса или ЧКВ, а не повышения дозы нитратов.