карведилол

Механизм

Аддитивная гипотензия и седация. Карведилол через α/β-блокаду сам по себе вызывает утомляемость и головокружение, алпразолам усиливает эффект через ГАМК-эргическую депрессию ЦНС.

Симптомы

Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы (0,25 мг на ночь). У пожилых дозу не превышают 0,5 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1 неделю. При выраженной седации обсуждают переход на немедикаментозные методы тревоги (КПТ, дыхательные практики) или замену на буспирон (без седации).

Механизм

Аддитивная брадикардия и QT-эффект амиодарона на фоне отрицательного хронотропного эффекта карведилола. Часто используется при сочетании хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и фибрилляции предсердий – допустимая комбинация.

Симптомы

Брадикардия, головокружение, утомляемость, эпизоды предобморока. Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

При старте сочетания доза карведилола – минимальная (3,125 мг дважды в сутки) с титрованием раз в 2 недели. ЭКГ и ЧСС контролируют через 1 и 4 недели. При снижении ЧСС ниже 50 ударов в минуту или развитии AV-блокады II–III степени дозу обоих корректируют. Калий и магний поддерживают в верхней половине нормального диапазона.

Механизм

Трициклический антидепрессант блокирует α1-адренорецепторы – аддитивная ортостатическая гипотензия с карведилолом (α/β-блокатор). Дополнительно аддитивная брадикардия и QT-эффект амитриптилина усиливается при снижении ЧСС от карведилола.

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

При старте сочетания амитриптилин начинают с 10 мг на ночь. У пожилых дозу не превышают 25 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС и ЭКГ через 2 недели. Альтернатива при нейропатической боли – габапентин или прегабалин. При депрессии – сертралин или эсциталопрам (минимально влияют на сердечно-сосудистую систему).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и периферические отеки. Амлодипин вызывает отеки лодыжек, бета-блокатор (карведилол) может потенцировать задержку жидкости.

Симптомы

Отеки голеней и лодыжек, прибавка веса. Гипотензия и головокружение при вставании. Усиление одышки у пациентов с сердечной недостаточностью.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса – подбор доз с осторожностью, контроль массы тела и одышки. При выраженных отеках лодыжек – переход на лерканидипин (меньше отеков среди дигидропиридинов).

Механизм

Системный будесонид задерживает натрий и воду, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. Ингаляционный будесонид клинически на артериальное давление не влияет.

Симптомы

При длительной системной терапии – возврат или рост артериального давления, отеки голеней.

Тактика

При коротких курсах системного будесонида специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте давления повышают дозу карведилола или добавляют ингибитор АПФ. Ингаляционный будесонид с карведилолом проблем не создает.

Механизм

Бета-блокаторы маскируют адренергические симптомы гипогликемии (тахикардия, тремор, потливость). У пациентов с сахарным диабетом на инсулине повышается риск тяжелой нераспознанной гипогликемии.

Симптомы

Спутанность сознания, нарушения зрения, утрата контакта, судороги. Тахикардия, тремор и потливость подавлены – пациент не успевает распознать гипогликемию.

Тактика

Карведилол назначают пациентам с сахарным диабетом с осторожностью. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса карведилол остается препаратом первой линии (улучшает выживаемость) – обучают пациента распознавать гипогликемию по любому необычному ощущению. При инсулинотерапии увеличивают частоту самоконтроля глюкозы (4 раза в сутки) первый месяц. Альтернатива при артериальной гипертензии без ХСН – ингибитор АПФ или сартан с диуретиком.