Ривароксабан

Механизм

Амиодарон умеренно блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две пути выведения ривароксабана. Концентрация ривароксабана в крови растет примерно на 50%, риск кровотечений умеренно растет.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо у пациентов с сохранной функцией почек (клиренс креатинина выше 50 мл/мин) и фибрилляцией предсердий. У пациентов с почечной недостаточностью – переход на варфарин или апиксабан.

Механизм

Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, ривароксабан напрямую ингибирует фактор Ха. Двойное антитромботическое действие повышает риск крупных кровотечений примерно в 1,5–2 раза по сравнению с монотерапией ривароксабаном.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание оправдано только по строгим показаниям. Дозу аспирина ограничивают 75–100 мг в сутки, длительность двойной терапии – 1–6 месяцами. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения: антикоагулянт (ривароксабан) + ульцерогенное нестероидное противовоспалительное (диклофенак). Диклофенак дополнительно повышает кардиоваскулярный риск.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если диклофенак нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб (меньше ЖКТ-токсичности) или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения: антикоагулянт (ривароксабан) + ульцерогенное нестероидное противовоспалительное с антиагрегантным эффектом (ибупрофен).

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов и сильно повреждает слизистую желудка. В сочетании с ривароксабаном (прямой ингибитор фактора Xa) – аддитивный риск массивного желудочно-кишечного кровотечения. FDA Toradol Section 4.3 включает антикоагулянты в противопоказания.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Сочетание не назначают. Для обезболивания у пациента на ривароксабане выбирают парацетамол (до 3 г в сутки), метамизол или короткий курс опиоида. Курс кеторолака в любом контексте не превышает 5 дней.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две основные пути выведения ривароксабана. Концентрация ривароксабана в крови растет примерно на 50%, и риск кровотечений увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин сочетание не назначают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное взаимодействие с CYP3A4 и P-гликопротеином).

Механизм

Клопидогрел блокирует тромбоцитарный рецептор P2Y12, ривароксабан напрямую ингибирует фактор Ха. Два разных механизма антитромботического действия суммируются, риск крупных кровотечений возрастает примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Двойную терапию применяют после острого коронарного синдрома или стентирования у пациента с фибрилляцией предсердий, обычно не дольше 1–6 месяцев. Дозу ривароксабана подбирают по возрасту и функции почек. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Прямой пероральный антикоагулянт (ривароксабан) + нестероидное противовоспалительное (мелоксикам) – аддитивный риск ЖКТ-кровотечения через сочетание антикоагуляции, повреждения слизистой и нарушения функции тромбоцитов.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота с примесью крови, боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если мелоксикам нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Прямой пероральный антикоагулянт (ривароксабан) + нестероидное противовоспалительное (напроксен) – аддитивный риск ЖКТ-кровотечения.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота с примесью крови, боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если напроксен нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Рифампицин мощно индуцирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две пути выведения ривароксабана. Концентрация ривароксабана в крови падает на 50%, антикоагулянтный эффект ослабевает.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует. Растет риск тромбоэмболических событий: инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

Тактика

Сочетание не назначают. Альтернатива антикоагулянта – варфарин с контролем МНО (рифампицин снижает и его эффект, но дозу удобнее титровать) или низкомолекулярный гепарин при коротком курсе. После окончания рифампицина индукция сохраняется еще 2 недели.