Эторикоксиб × Ривароксабан

Ривароксабан блокирует фактор Xa свертывания, эторикоксиб избирательно подавляет циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) и сам вызывает язвы, перфорации и кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, иногда со смертельным исходом (инструкция эторикоксиба, Испанское агентство по лекарственным средствам (AEMPS), раздел 4.4). Агрегацию тромбоцитов эторикоксиб не подавляет (инструкция эторикоксиба, 4.4), но повреждает слизистую, а на антикоагулянте такое повреждение кровит сильнее. Инструкция ривароксабана относит нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) к препаратам, влияющим на гемостаз, и требует осторожности (Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), 4.4 и 4.5). Кинетического конфликта нет: эторикоксиб не влияет на фермент CYP3A4 (инструкция эторикоксиба, 4.5), который расщепляет ривароксабан. Второй вклад эторикоксиба – почки: НПВП могут ухудшать функцию почек (инструкция эторикоксиба, 4.4), а при почечной недостаточности концентрация ривароксабана растет (инструкция ривароксабана, 4.4).

Прежде всего желудочно-кишечное кровотечение: черный или кровавый стул, рвота кровью, боль в животе, слабость, падение гемоглобина. Инструкция ривароксабана называет кровотечения из слизистых – носовые, десневые, желудочно-кишечные, мочеполовые, включая усиленные менструальные – и анемию, а при любом необъяснимом снижении гемоглобина или давления требует искать источник кровотечения (Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), 4.4). От эторикоксиба отдельно: задержка жидкости, отеки, рост давления, ухудшение функции почек (инструкция эторикоксиба, Испанское агентство по лекарственным средствам (AEMPS), 4.4); неконтролируемая гипертензия и почечная недостаточность у пациента на ривароксабане – это еще и факторы риска кровотечения (инструкция ривароксабана, 4.4).

Сочетание допустимо с осторожностью, запрета нет: в инструкции ривароксабана предписывают осторожность при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за риска кровотечения (Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), 4.4 и 4.5), инструкция эторикоксиба – осторожности с варфарином и другими пероральными антикоагулянтами (Испанское агентство по лекарственным средствам (AEMPS), 4.4), а практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) 2021 года просит взвешивать такое сочетание против ожидаемой пользы в каждой клинической ситуации. Сначала проверяют противопоказания эторикоксиба: активная язва или желудочно-кишечное кровотечение, неконтролируемая гипертензия выше 140/90 мм рт. ст., сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, периферический атеросклероз, цереброваскулярная болезнь, клиренс креатинина ниже 30 мл/мин (инструкция эторикоксиба, 4.3); ривароксабан при активной или недавней язве тоже противопоказан (инструкция ривароксабана, 4.3). Эторикоксиб дают в наименьшей эффективной дозе и как можно короче (инструкция эторикоксиба, 4.4), а при риске язвенной болезни рассматривают профилактическое лечение (инструкция ривароксабана, 4.4). Контроль: следят за признаками кровотечения и анемии, гемоглобин и гематокрит помогают поймать скрытое кровотечение (инструкция ривароксабана, 4.4); при любых признаках кровопотери у пациента, принимающего НПВП, – немедленная оценка (инструкция ривароксабана, Управление по контролю качества лекарств США (FDA), 7.4). Требование инструкции эторикоксиба тщательно контролировать МНО (международное нормализованное отношение) написано для варфарина; эффект ривароксабана по МНО не измеряют, рутинный контроль ему не нужен, калиброванный анти-Xa тест оставляют для исключительных ситуаций (инструкция ривароксабана, EMA 4.4; FDA 5.2). Давление контролируют в первые две недели приема эторикоксиба и затем периодически (инструкция эторикоксиба, 4.4). При ухудшении функции почек ривароксабан применяют с осторожностью при клиренсе 15–29 мл/мин и не рекомендуют ниже 15 мл/мин (инструкция ривароксабана, 4.4). При тяжелом кровотечении ривароксабан отменяют (EMA, 4.4).