Кеторолак

Механизм

Кеторолак – самый мощный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС) для перорального и парентерального применения. Аспирин необратимо блокирует циклооксигеназу тромбоцитов. Совместный прием двух НПВС суммирует риски: желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, удержание натрия и жидкости. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает аспирин и другие НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Если аспирин нужен как кардиопротекция (низкая доза 75–100 мг в сутки), кеторолак заменяют на парацетамол, метамизол или опиоидный анальгетик коротким курсом. Курс кеторолака в любых обстоятельствах не более 5 дней.

Механизм

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, удлиняет время кровотечения и повреждает слизистую желудка; по инструкции он чаще других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в эквивалентных дозах вызывает тяжелые желудочно-кишечные осложнения. НПВП усиливают действие дикумаринов, к которым относится варфарин, на время кровотечения, а при одновременном приеме варфарина и НПВП риск тяжелого желудочно-кишечного кровотечения выше, чем у каждого препарата по отдельности.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание противопоказано: испанские инструкции кеторолака (таблетки 10 мг, раствор 30 мг/мл) запрещают его пациентам, которые получают антикоагулянты-дикумарины, а варфарин относится к ним (инструкции кеторолака). Инструкция оригинального кеторолака (Торадол) относит антикоагулянты к сочетаниям, которые не рекомендует, и требует максимальной осторожности с варфарином (инструкция Торадола). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) допускает такую терапию только с крайней осторожностью, после взвешивания пользы и риска и под тщательным наблюдением (инструкция кеторолака FDA). Если пациент уже получил кеторолак, при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение его сразу отменяют (инструкции кеторолака), а при назначении и отмене любого препарата на фоне варфарина международное нормализованное отношение (МНО) контролируют особенно строго (инструкция варфарина).

Механизм

Кеторолак и диклофенак – оба нестероидные противовоспалительные. Совместный прием суммирует риски: желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, повышение артериального давления. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает другие НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Для адекватной анальгезии выбирают один НПВС в монотерапии (по эффективности диклофенак или кеторолак короткими курсами с гастропротекцией пантопразолом). Альтернатива – парацетамол плюс опиоид при недостаточной аналгезии.

Механизм

Кеторолак и ибупрофен – оба нестероидные противовоспалительные. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности, нарушения регуляции артериального давления. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает другие НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Один НПВС за раз. Курс кеторолака не более 5 дней. Для анальгезии при недостаточной эффективности одного НПВС – добавляют парацетамол или короткий опиоид, не второй НПВС.

Механизм

Кеторолак сильнее прочих НПВС по антиагрегантному и ульцерогенному действию. Его инструкция держит прием аспирина и других НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, в разделе противопоказаний, а в разделе взаимодействий сказано: с другими НПВС кеторолак не применяют из-за роста тяжелых нежелательных эффектов класса – кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, почечного повреждения, кровоточивости из-за подавленной функции тромбоцитов. Обезболивание от добавления второго препарата не улучшается: мишень у них общая – циклооксигеназа.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота кофейной гущей, боль в эпигастрии, внезапная слабость и бледность из-за анемии. Снижение диуреза и отеки как признак почечного повреждения. У пожилых и при язвенном анамнезе картина начинается прямо с кровотечения, без предшествующей боли.

Тактика

Сочетание снимают: остается один НПВС. При сильной боли это обычно кеторолак коротким курсом в пределах срока из инструкции, а остальное обезболивание закрывают парацетамолом, метамизолом или опиоидом. Гастропротекция ингибитором протонной помпы противопоказание не снимает. После введенного кеторолака второй НПВС не добавляют до конца его действия, а не до следующего планового приема.

Механизм

Кеторолак сильнее прочих НПВС по антиагрегантному и ульцерогенному действию. Его инструкция держит прием аспирина и других НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, в разделе противопоказаний, а в разделе взаимодействий сказано: с другими НПВС кеторолак не применяют из-за роста тяжелых нежелательных эффектов класса – кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, почечного повреждения, кровоточивости из-за подавленной функции тромбоцитов. Обезболивание от добавления второго препарата не улучшается: мишень у них общая – циклооксигеназа.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота кофейной гущей, боль в эпигастрии, внезапная слабость и бледность из-за анемии. Снижение диуреза и отеки как признак почечного повреждения. У пожилых и при язвенном анамнезе картина начинается прямо с кровотечения, без предшествующей боли.

Тактика

Сочетание снимают: остается один НПВС. При сильной боли это обычно кеторолак коротким курсом в пределах срока из инструкции, а остальное обезболивание закрывают парацетамолом, метамизолом или опиоидом. Гастропротекция ингибитором протонной помпы противопоказание не снимает. После введенного кеторолака второй НПВС не добавляют до конца его действия, а не до следующего планового приема.

Механизм

Кеторолак – мощный неселективный нестероидный противовоспалительный, нимесулид – селективный ингибитор циклооксигеназы-2. Несмотря на разную селективность, эффекты на желудочно-кишечный тракт и почки суммируются. FDA Toradol Section 4.3 поименно включает все НПВС в список противопоказаний.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. Возможны острая почечная недостаточность и подъем артериального давления. У пациентов старше 65 лет и с язвенной болезнью в анамнезе риск кровотечения многократно выше.

Тактика

Сочетание не назначают. Один НПВС в минимальной эффективной дозе с гастропротекцией пантопразолом. Альтернатива – парацетамол как базовый анальгетик.

Механизм

Кеторолак сильнее прочих НПВС по антиагрегантному и ульцерогенному действию. Его инструкция держит прием аспирина и других НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, в разделе противопоказаний, а в разделе взаимодействий сказано: с другими НПВС кеторолак не применяют из-за роста тяжелых нежелательных эффектов класса – кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, почечного повреждения, кровоточивости из-за подавленной функции тромбоцитов. Обезболивание от добавления второго препарата не улучшается: мишень у них общая – циклооксигеназа.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул, рвота кофейной гущей, боль в эпигастрии, внезапная слабость и бледность из-за анемии. Снижение диуреза и отеки как признак почечного повреждения. У пожилых и при язвенном анамнезе картина начинается прямо с кровотечения, без предшествующей боли.

Тактика

Сочетание снимают: остается один НПВС. При сильной боли это обычно кеторолак коротким курсом в пределах срока из инструкции, а остальное обезболивание закрывают парацетамолом, метамизолом или опиоидом. Гастропротекция ингибитором протонной помпы противопоказание не снимает. После введенного кеторолака второй НПВС не добавляют до конца его действия, а не до следующего планового приема.

Механизм

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, удлиняет время кровотечения и повреждает слизистую желудка; по инструкции он чаще других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в эквивалентных дозах вызывает тяжелые желудочно-кишечные осложнения. Апиксабан – прямой ингибитор фактора Ха, а НПВП, по его инструкции, обычно повышают риск кровотечения, поэтому риски складываются.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Испанские инструкции кеторолака относят антикоагулянты к сочетаниям, которые не рекомендуют, а для пациентов на антикоагулянтах в полных (лечебных) дозах раздел о взаимодействиях называет сочетание противопоказанным (инструкции кеторолака 10 мг и 30 мг/мл). Поэтому на лечебной дозе апиксабана кеторолак не назначают. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) при любой дозе антикоагулянта допускает такое сочетание только после взвешивания пользы и риска, с крайней осторожностью и под тщательным наблюдением (инструкция кеторолака FDA). Инструкция апиксабана, утвержденная Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), требует осторожности при сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (инструкция апиксабана, EMA), а американская инструкция апиксабана просит объяснить пациенту признаки кровопотери и то, что о них сообщают сразу (инструкция апиксабана FDA). Пожилым и пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений кеторолак начинают с наименьшей дозы и обсуждают гастропротекцию мизопростолом или ингибитором протонной помпы; курс внутрь не дольше 7 дней (инструкция кеторолака 10 мг). При подозрении на кровотечение кеторолак сразу отменяют (инструкции кеторолака).

Механизм

Аддитивная нефротоксичность. Кеторолак (нестероидное противовоспалительное) подавляет простагландин-зависимый почечный кровоток, контрастное вещество (йопромид) добавляет осмотическую нагрузку. Высокий риск острого повреждения почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина в анализе крови, появление белка в моче. В тяжелых случаях – олигурия и потребность в гемодиализе. Симптомы появляются через 1–3 дня после контрастного исследования.

Тактика

Кеторолак отменяют за 48 часов до планового контрастного исследования и возобновляют через 48 часов после при стабильной функции почек. Альтернатива анальгетика – парацетамол, метамизол или короткий курс опиоида. Контраст-протекцию обеспечивают адекватной гидратацией физиологическим раствором.

Механизм

Кеторолак снижает почечный клиренс метотрексата и подавляет тубулярную секрецию. При высоких онкологических дозах метотрексата – риск тяжелой токсичности (панцитопения, нефротоксичность, мукозит).

Симптомы

Язвы в ротовой полости (мукозит), тошнота, диарея, выпадение волос. В анализе крови – падение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. В тяжелых случаях – фатальная панцитопения, нефротоксичность.

Тактика

При онкологических дозах метотрексата сочетание не назначают. При ревматологических низких дозах кеторолак избегают; для анальгезии – парацетамол или короткий опиоидный курс. Курс кеторолака в любом контексте не превышает 5 дней.

Механизм

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, удлиняет время кровотечения и повреждает слизистую желудка; по инструкции он чаще других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в эквивалентных дозах вызывает тяжелые желудочно-кишечные осложнения. Ривароксабан – прямой ингибитор фактора Ха, а НПВП, по его инструкции, сами по себе повышают риск кровотечения, поэтому риски складываются.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота кровью или «кофейной гущей», боль в эпигастрии. Риск выше у пожилых и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Испанские инструкции кеторолака относят антикоагулянты к сочетаниям, которые не рекомендуют, а для пациентов на антикоагулянтах в полных (лечебных) дозах раздел о взаимодействиях называет сочетание противопоказанным (инструкции кеторолака 10 мг и 30 мг/мл). Поэтому на лечебной дозе ривароксабана кеторолак не назначают. Управление по контролю качества лекарств США (FDA) при любой дозе антикоагулянта допускает такое сочетание только после взвешивания пользы и риска, с крайней осторожностью и под тщательным наблюдением (инструкция кеторолака FDA). Инструкция ривароксабана, утвержденная Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), требует осторожности с любыми нестероидными противовоспалительными препаратами и допускает профилактику язв у пациентов с риском язвенной болезни (инструкция ривароксабана, EMA). Пожилым и пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений кеторолак начинают с наименьшей дозы и обсуждают гастропротекцию мизопростолом или ингибитором протонной помпы; курс внутрь не дольше 7 дней (инструкция кеторолака 10 мг). При подозрении на кровотечение кеторолак сразу отменяют (инструкции кеторолака).

Механизм

Кеторолак – самый нефротоксичный из нестероидных противовоспалительных, ограничен 5 днями применения. Такролимус самостоятельно нефротоксичен. Аддитивный риск острого повреждения почек у трансплантированных многократно выше.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Сочетание не назначают. Для обезболивания после трансплантации – парацетамол (до 2 г в сутки), метамизол или короткий курс опиоида. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Кеторолак подавляет вазодилатирующие простагландины, ослабляя антигипертензивный эффект амлодипина. Дополнительно – аддитивная нефротоксичность.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Курс кеторолака ограничен 5 днями. Артериальное давление и креатинин контролируют в первые дни. У пациентов с хронической болезнью почек или сниженной фракцией выброса – кеторолак избегают, для анальгезии выбирают парацетамол или короткий опиоидный курс.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора через подавление простагландин-зависимой почечной регуляции (натрийурез). Кеторолак – самый мощный из НПВС.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Курс кеторолака ограничен 5 днями. Артериальное давление контролируют в первые дни. У пациентов с пограничной артериальной гипертензией – временно повышают дозу бисопролола. Для длительной анальгезии – парацетамол или короткий опиоид.

Механизм

Глюкокортикоид плюс НПВС – аддитивный риск гастроинтестинальных язв и кровотечений. Системный будесонид (Кортимент, Энтокорт) повышает риск, ингаляционный – нет.

Симптомы

Боль в эпигастрии, изжога, черный или дегтеобразный стул, кровь в рвоте, синяки. У пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и сопутствующих антикоагулянтах риск выше.

Тактика

Кеторолак при системном будесониде не назначают – риск превышает пользу. Альтернатива при острой боли – парацетамол до 3 г в сутки или метамизол. Если НПВС необходимы (короткий курс при онкологической или послеоперационной боли), добавляют пантопразол 20 мг в сутки и ограничивают курс кеторолака 5 днями. Ингаляционный будесонид с НПВС безопасен.

Механизм

У кеторолака самый высокий желудочный риск в группе, и его инструкция запрещает применение у пациентов, получающих аспирин или другие НПВС. Метамизол в эту категорию не попадает, поэтому пара не противопоказана, но складывает на одного человека два разных риска: желудочно-кишечное кровотечение от кеторолака и агранулоцитоз от метамизола. Прибавка в обезболивании на этом фоне скромная.

Симптомы

От кеторолака: черный стул, рвота кофейной гущей, боль под ложечкой, уменьшение мочи. От метамизола: возвращающаяся лихорадка, боль в горле, язвочки во рту. После 65 лет или при язве в анамнезе сочетание собирает оба сценария вместе.

Тактика

Курс кеторолака по инструкции короткий и другого НПВС рядом не допускает; метамизол сопровождать его при сильной острой боли может, но сначала стоит проверить, закрывает ли промежуток парацетамол. Пока идет кеторолак, держат защиту желудка, а при продолжении метамизола следят за анализом крови.