ЗначимоеИнгибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)×Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
Обновлено · Методология
Механизм
Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) снижает синтез альдостерона, спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий, и при сниженной функции почек или сахарном диабете развивается гиперкалиемия.
Симптомы
Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На электрокардиограмме – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Риск выше при нарушении функции почек, сахарном диабете, обезвоживании и в возрасте старше 70 лет.
Тактика
Сочетание назначают осознанно и под контролем калия. Инструкция эналаприла не рекомендует сочетать его со спиронолактоном из-за риска гиперкалиемии, а если сочетание показано, его ведут с осторожностью и частым контролем калия (инструкция эналаприла). Такое показание есть: Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует антагонист минералокортикоидных рецепторов, например спиронолактон, вместе с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокатором всем пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ESC 2021). При сердечной недостаточности спиронолактон начинают с 25 мг один раз в сутки, если калий не выше 5,0 ммоль/л, а креатинин не выше 2,5 мг/дл, и не превышают 50 мг в сутки (инструкция спиронолактона). Калий и креатинин проверяют в течение недели после старта или повышения дозы, затем ежемесячно первые 3 месяца, раз в квартал до конца первого года и дальше раз в полгода; при калии выше 5 ммоль/л или креатинине выше 4 мг/дл спиронолактон временно или окончательно отменяют (инструкция спиронолактона). Особая осторожность нужна при сниженной функции почек и калии от 5,0 ммоль/л (ESC 2021). Добавки калия при старте спиронолактона у пациентов с сердечной недостаточностью обычно отменяют (инструкция спиронолактона Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Сартан к сочетанию иАПФ и спиронолактона не добавляют из-за риска ухудшения функции почек и гиперкалиемии (ESC 2021).
Проверить всю схему, а не только эту пару
Откроется чекер с этими двумя препаратами. Добавьте остальные из схемы – чекер пересчитает аддитивные риски.
Сводка по списку из нескольких препаратов →
Аптечка: весь список препаратов в одном месте →
Источники
- ESC: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021)– McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599-3726
- ESC: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the treatment of heart failure (2023)– Eur Heart J 2023;44(37):3627–3639
- RALES Investigators: The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure (1999)– N Engl J Med 1999;341(10):709–717
- EMPHASIS-HF Investigators: Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms (2011)– N Engl J Med 2011;364(1):11–21
- FDA: Aldactone (spironolactone) tablets prescribing information (2025)– FDA label, DailyMed setid 0fed2822-3a03-4b64-9857-c682fcd462bc, sections 5.1, 7.1
- AEMPS: Ficha técnica Aldactone 25 mg comprimidos recubiertos con película (espironolactona) (2025)– AEMPS, CIMA, nº registro 39059, revisión 11/2025, secciones 4.4 y 4.5
- AEMPS: Ficha técnica: Enalapril (nº registro 63355), sección 4.5 (2025)– AEMPS, CIMA, nº registro 63355, revisión 08/2025, sección 4.5
- AEMPS: Ficha técnica: Enalapril (Renitec 20 mg) (nº registro 57773), secciones 4.4 y 4.5 (2022)– AEMPS, CIMA, nº registro 57773, revisión 01/2022, secciones 4.4 y 4.5
- FDA: Vasotec (enalapril maleate) prescribing information (2026)– FDA, DailyMed setid 39631f1f-5d19-43c1-b504-bf56d991ed97 (Bausch Health US), revised 01/2026, section PRECAUTIONS (Hyperkalemia; Drug Interactions)
- ESC: Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (traducción oficial, Revista Española de Cardiología) (2022)– McDonagh TA et al. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1-523.e114, apartados 5.3.3 y 13.7, tabla de recomendaciones para el tratamiento de la IC-FEr