Лозартан

Механизм

Сочетание тиазидного диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II синергически снижает артериальное давление: тиазид уменьшает объем циркулирующей крови, лозартан расширяет сосуды через подавление РААС. Это целевая комбинация при артериальной гипертензии, доступная в фиксированных формах («лозартан + гидрохлоротиазид»).

Симптомы

Чрезмерное снижение артериального давления при подборе доз: головокружение при вставании, обморок. Возможны гипокалиемия и гипонатриемия (от тиазида) и легкое повышение креатинина в первые недели.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения. Дозы подбирают индивидуально, обычно стартуя с лозартана 50 мг + гидрохлоротиазида 12,5 мг в сутки. Калий, натрий и креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее 1 раз в год.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ + БРА). Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.

Симптомы

Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии.

Тактика

Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ при хорошей переносимости, БРА при сухом кашле на иАПФ.

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы по механизму амилорида, что аддитивно с блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартан) вызывает гиперкалиемию. У пожилых – рост риска внезапной смерти.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3 дня после старта. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик (нитрофурантоин, фосфомицин).

Механизм

Лозартан, как и ингибиторы АПФ, снижает почечный клиренс лития через ангиотензиновую блокаду эфферентной артериолы. Уровень лития растет на 20–40%. Эффект описан для всех сартанов класса.

Симптомы

Тремор, тошнота, спутанность сознания через 1–3 недели после старта лозартана.

Тактика

Контроль лития на 7 день, 14 день и через месяц. Доза лития может потребовать снижения на 25–50%.

Механизм

Лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II, БРА) подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и снижает выделение альдостерона. Спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу одного из препаратов снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.

Механизм

Лозартан (БРА) снижает синтез альдостерона и ангиотензин-зависимое сужение афферентных артериол клубочка. У пациента с гиповолемией на фоне петлевого диуретика первая доза лозартана может вызвать резкое падение клубочкового кровотока и острое повреждение почек.

Симптомы

Резкое падение артериального давления при первой дозе: головокружение, обморок. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость, парестезии при гиперкалиемии.

Тактика

Сочетание – стандартное при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Перед стартом лозартана убеждаются, что нет дегидратации (после интенсивной диуретической терапии). Первую дозу принимают вечером, лежа. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю.

Механизм

Аналогично эналаприл + целекоксиб. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток, блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): иАПФ блокирует образование ангиотензина II, БРА блокирует его рецепторы. Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.

Симптомы

Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии. Симптомы обычно появляются в первые 1–4 недели сочетания.

Тактика

Сочетание не назначают. Крупные исследования (ONTARGET, ALTITUDE) показали отсутствие выигрыша при росте побочных эффектов. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ при хорошей переносимости, БРА при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.