Лозартан

Механизм

Сочетание тиазидного диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II синергически снижает артериальное давление: тиазид уменьшает объем циркулирующей крови, лозартан расширяет сосуды через подавление РААС. Это целевая комбинация при артериальной гипертензии, доступная в фиксированных формах («лозартан + гидрохлоротиазид»).

Симптомы

Чрезмерное снижение артериального давления при подборе доз: головокружение при вставании, обморок. Возможны гипокалиемия и гипонатриемия (от тиазида) и легкое повышение креатинина в первые недели.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения. Дозы подбирают индивидуально, обычно стартуя с лозартана 50 мг + гидрохлоротиазида 12,5 мг в сутки. Калий, натрий и креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее 1 раз в год.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток через блокаду простагландинов. Блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек, особенно у пожилых, при хронической болезни почек и дегидратации.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом и контролем креатинина. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ + БРА). Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.

Симптомы

Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии.

Тактика

Сочетание не назначают. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ при хорошей переносимости, БРА при сухом кашле на иАПФ.

Механизм

Триметоприм блокирует натриевые каналы по механизму амилорида, что аддитивно с блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартан) вызывает гиперкалиемию. У пожилых – рост риска внезапной смерти.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение QRS. В тяжелых случаях – остановка сердца.

Тактика

На время курса ко-тримоксазола калий контролируют через 3 дня после старта. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее альтернативный антибиотик (нитрофурантоин, фосфомицин).

Механизм

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, повышают равновесную концентрацию лития в крови (инструкция лития Управления по контролю качества лекарств США, FDA). С ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента сообщали об обратимом росте концентрации лития и отравлении литием, с сартанами, к которым относится лозартан, такие случаи очень редки (инструкция лозартана). У лития узкий терапевтический диапазон: токсическая концентрация близка к лечебной (инструкция лития FDA).

Симптомы

Тремор, мышечные подергивания, тошнота, рвота, понос, нарушение координации, спутанность сознания, в тяжелых случаях судороги и кома. Токсичность ожидают при концентрации лития в крови около 1,5 ммоль/л и выше, но у части пациентов она развивается и при более низких значениях, в том числе в терапевтическом диапазоне.

Тактика

Испанская инструкция лозартана советует сочетать его с литием осторожно и только если без такого сочетания не обойтись; тогда концентрацию лития контролируют все время совместного приема (инструкция лозартана). При начале, отмене или смене дозы лозартана литий измеряют чаще, переходя на еженедельный контроль (инструкция лития), и при необходимости снижают дозу лития по концентрации и клинической картине (инструкция лития Управления по контролю качества лекарств США, FDA). Кровь на литий берут через 12 часов после последней дозы (инструкция лития). Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) советует учитывать начало или смену сартана при оценке уровня лития и при сомнениях обращаться за советом к специалисту (NICE NG222). Пациента предупреждают о признаках отравления литием: понос, рвота, крупный тремор, нарушение координации, спутанность сознания, судороги (NICE NG222).

Механизм

Лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II, БРА) подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и снижает выделение альдостерона. Спиронолактон напрямую блокирует альдостероновые рецепторы. Оба препарата задерживают калий.

Симптомы

Слабость в мышцах, парестезии в конечностях, замедление пульса, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ – высокий заостренный зубец T, расширение комплекса QRS. В тяжелых случаях развивается остановка сердца. Симптомы появляются обычно через 1–2 недели после старта сочетания.

Тактика

Сочетание оправдано у пациентов с сердечной недостаточностью. Калий и креатинин в крови проверяют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу одного из препаратов снижают, при калии выше 6,0 – один из препаратов отменяют.

Механизм

Лозартан (БРА) снижает синтез альдостерона и ангиотензин-зависимое сужение афферентных артериол клубочка. У пациента с гиповолемией на фоне петлевого диуретика первая доза лозартана может вызвать резкое падение клубочкового кровотока и острое повреждение почек.

Симптомы

Резкое падение артериального давления при первой дозе: головокружение, обморок. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость, парестезии при гиперкалиемии.

Тактика

Сочетание – стандартное при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Перед стартом лозартана убеждаются, что нет дегидратации (после интенсивной диуретической терапии). Первую дозу принимают вечером, лежа. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю.

Механизм

Аналогично эналаприл + целекоксиб. Нестероидные противовоспалительные снижают почечный кровоток, блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан) снижает клубочковое давление. Сочетание – острое повреждение почек.

Симптомы

Снижение мочеотделения, рост креатинина и калия в анализе крови, отеки. У пожилых и при хронической болезни почек симптомы появляются раньше.

Тактика

При длительной терапии целекоксибом креатинин контролируют через 2–4 недели после старта и далее каждые 3 месяца. У пожилых и при хронической болезни почек предпочтительнее парацетамол.

Механизм

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): иАПФ блокирует образование ангиотензина II, БРА блокирует его рецепторы. Аддитивный риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек без дополнительной клинической пользы.

Симптомы

Слабость, головокружение при вставании, обмороки. Замедление мочеотделения, рост креатинина в анализе крови. Слабость и парестезии при гиперкалиемии. Симптомы обычно появляются в первые 1–4 недели сочетания.

Тактика

Сочетание не назначают. Крупные исследования (ONTARGET, ALTITUDE) показали отсутствие выигрыша при росте побочных эффектов. Один препарат подбирают индивидуально: иАПФ при хорошей переносимости, БРА при сухом кашле на иАПФ или непереносимости.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать симптомы ортостаза.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. Лозартан (БРА) расширяет сосуды, амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы. У пожилых – риск падений.

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.

Механизм

Синергическое снижение артериального давления – целевая комбинация при артериальной гипертензии. Амлодипин расширяет периферические сосуды, лозартан (БРА) блокирует ренин-ангиотензиновую систему.

Симптомы

У пожилых возможны симптомная и ортостатическая гипотензия, головокружение при вставании. При первой дозе лозартана – риск выраженного падения давления.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения артериальной гипертензии (доступна фиксированная комбинация). Первую дозу лозартана принимают вечером, лежа. Артериальное давление и креатинин контролируют через 1–2 недели после старта.

Механизм

Аспирин в высоких, противовоспалительных дозах подавляет синтез почечных простагландинов. Вместе с лозартаном это снижает клубочковую фильтрацию, у пожилых и при обезвоживании вплоть до острой почечной недостаточности, и может повышать калий в крови (инструкции аспирина 100 мг и лозартана). Подавление сосудорасширяющих простагландинов вдобавок ослабляет антигипертензивное действие лозартана. Американская инструкция аспирина в низкой дозе (Управление по контролю качества лекарств США, FDA) описывает те же риски для почек и давления.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления. При ухудшении работы почек мочи становится меньше, появляются отеки, в анализах растут креатинин и калий. Риск выше у пожилых, при обезвоживании, на диуретиках и при уже сниженной функции почек.

Тактика

Испанские инструкции описывают взаимодействие прежде всего для высоких, противовоспалительных доз аспирина (инструкции лозартана и аспирина 100 мг). При таком сочетании пациент пьет достаточно жидкости, а функцию почек проверяют после начала совместного приема и затем периодически, с особой осторожностью у пожилых (инструкция лозартана). Управление по контролю качества лекарств США (FDA) просит периодически проверять функцию почек и при низкой дозе аспирина, если пациент пожилой, обезвожен, принимает диуретики или у него сниженная функция почек (инструкция аспирина FDA). Давление на фоне сочетания держат под строгим врачебным контролем (инструкция аспирина 100 мг): эффект лозартана может ослабнуть (инструкции лозартана).

Механизм

Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Синергическое снижение артериального давления. Сартан не маскирует адренергическую реакцию на гипогликемию.

Симптомы

У пожилых при старте – симптомная гипотензия, головокружение. Брадикардия от метопролола усиливается при снижении симпатической активации.

Тактика

Старт с минимальных доз обоих с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. При сахарном диабете – контроль за гипогликемией, поскольку метопролол кардиоселективен и слабо маскирует адренергические симптомы.

Механизм

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, повышают чувствительность тканей к инсулину. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины в сочетании с метформином возможно усиление гипогликемического эффекта.

Симптомы

Признаки гипогликемии: потливость, тремор, голод, тахикардия, спутанность сознания. Симптомы появляются при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л.

Тактика

При сочетании только с метформином коррекция доз не требуется. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины при старте лозартана усиливают самоконтроль глюкозы первые 2 недели. Эффект полезный при сахарном диабете 2 типа с артериальной гипертензией.

Механизм

Преднизолон задерживает натрий и воду через минералокортикоидный эффект, ослабляя гипотензивный эффект блокатора рецепторов ангиотензина. Дополнительно оба препарата способствуют гиперкалиемии при хронической болезни почек.

Симптомы

Возврат или рост артериального давления, отеки голеней. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии артериальное давление контролируют еженедельно первый месяц. При росте – повышают дозу лозартана или добавляют тиазид. Калий и креатинин – раз в 2 недели.

Механизм

Оба снижают давление разными путями: лозартан блокирует рецептор ангиотензина II, силденафил расслабляет гладкую мышцу сосудов через путь оксида азота и цГМФ. Эффект складывается, и в инструкции он посчитан для сопоставимого гипотензивного: вместе с амлодипином силденафил 100 мг дополнительно снизил систолическое давление лежа на 8 мм рт. ст., диастолическое на 7.

Симптомы

Головокружение при вставании, потемнение в глазах на несколько секунд, прилив к лицу, головная боль, сердцебиение. У пожилых и при обезвоживании падение давления доходит до обморока. Сочетание с нитратами противопоказано, и путать его с этим не стоит.

Тактика

Пара допустима при контролируемом давлении. Начинают с минимальной дозы силденафила, принимают без алкоголя и первые часы встают медленно. В день, когда меняют дозу гипотензивного или добавляют мочегонное, сочетание откладывают, и всегда проверяют нитраты: с ними комбинация уже невозможна.

Механизм

Тадалафил – ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) с сосудорасширяющим действием: он сам по себе немного и ненадолго снижает артериальное давление (инструкция тадалафила, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)). Лозартан снижает давление, блокируя рецепторы ангиотензина II, и другие вещества с гипотензивным эффектом усиливают его действие (инструкция лозартана). В исследованиях с блокаторами рецепторов ангиотензина II тадалафил 20 мг давал небольшое дополнительное снижение давления без клинически значимого взаимодействия; у людей с неконтролируемой гипертонией снижение было больше, но у большинства без симптомов гипотонии (инструкция тадалафила, EMA). Взаимодействие фармакодинамическое: складываются два гипотензивных эффекта (инструкция тадалафила, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)).

Симптомы

Чаще всего никаких: снижение давления небольшое и клинически незначимое (инструкция тадалафила, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)). Головокружение, слабость или потемнение в глазах при вставании могут говорить о падении давления; риск выше при неконтролируемой гипертонии и при потере жидкости или натрия из-за диуретиков, диареи, рвоты или бессолевой диеты, когда лозартан сам может вызвать симптомную гипотонию (инструкции тадалафила и лозартана).

Тактика

По инструкциям сочетание допустимо, менять дозы лозартана или тадалафила не нужно: клинически значимого взаимодействия с блокаторами рецепторов ангиотензина II не нашли (инструкция тадалафила, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)). Пациенту объясняют, что вместе с антигипертензивными препаратами давление может немного снизиться (инструкция тадалафила, EMA). Перед назначением тадалафила оценивают состояние сердечно-сосудистой системы, так как половая активность сама по себе несет сердечный риск (инструкция тадалафила, EMA); при неконтролируемой гипертонии или давлении ниже 90/50 мм рт. ст. тадалафил не рекомендуют, а у людей с неконтролируемой гипертонией снижение давления было больше (инструкция тадалафила, Управление по контролю качества лекарств США (FDA); инструкция тадалафила, EMA). Потерю жидкости или натрия после диуретиков, диареи или рвоты устраняют до старта лозартана либо начинают его с меньшей дозы (инструкция лозартана).