Ацетилсалициловая кислота × Клопидогрел

Антиагрегантное действие складывается через разные мишени. Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, клопидогрел подавляет рецептор P2Y12. Кровотечений на сочетании больше, чем на одном аспирине. В исследовании CURE большие кровотечения случились у 3,7% пациентов на клопидогреле с аспирином и у 2,7% на плацебо с аспирином (инструкция FDA к Plavix, таблица 1).

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное кровотечение.

Двойную антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелом назначают после острого коронарного синдрома (ОКС) и коронарного стентирования. После ОКС ее по умолчанию продолжают 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечения. Если 3–6 месяцев прошли без осложнений и высокого ишемического риска нет, можно перейти на один антиагрегант. При высоком риске кровотечения это можно рассмотреть уже через месяц (рекомендации Европейского общества кардиологов, ESC, 2023). После планового стентирования при хроническом коронарном синдроме стандартный срок до 6 месяцев, при высоком риске кровотечения 1–3 месяца (ESC 2024). Доза аспирина 75–100 мг в сутки, выше 100 мг ее по инструкции клопидогрела не поднимают. Ингибитор протонной помпы (ИПП) нужен при повышенном риске желудочно-кишечного кровотечения. С клопидогрелом берут пантопразол, а омепразол и эзомепразол в инструкции не советуют: они снижают образование активного метаболита клопидогрела.