Амитриптилин × Метилтиониния хлорид (метиленовый синий)

Метиленовый синий (метилтиониния хлорид) тормозит фермент моноаминоксидазу (МАО). Инструкция амитриптилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), относит внутривенный метиленовый синий к ингибиторам МАО, а инструкция метиленового синего FDA со ссылкой на литературу называет его сильным обратимым ингибитором этого фермента. Амитриптилин тормозит обратный захват норадреналина и серотонина (инструкция амитриптилина FDA). Вместе они могут вызвать тяжелый, иногда смертельный серотониновый синдром (инструкции метиленового синего). Во всех сообщениях о взаимодействии, где известен путь введения, метиленовый синий вводили внутривенно в дозе 1–8 мг/кг. При приеме в таблетках, местном введении в ткани или в меньших дозах таких сообщений нет (инструкция амитриптилина FDA).

Серотониновый синдром. Изменения психики: возбуждение, галлюцинации, делирий, кома. Вегетативные проявления: тахикардия, скачки давления, головокружение, потливость, покраснение кожи, жар. Нервно-мышечные: дрожь, ригидность, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации. Возможны судороги, тошнота, рвота, понос. Часть описанных случаев закончилась смертью (инструкция метиленового синего, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США, FDA). При одновременном приеме трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы инструкция амитриптилина FDA сообщает о гиперпиретических кризах, тяжелых судорогах и смертях.

Сочетание противопоказано: инструкция амитриптилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), запрещает давать его вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и начинать амитриптилин у пациента, который получает внутривенный метиленовый синий. Инструкции метиленового синего, утвержденные Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и FDA, требуют избегать его у пациентов на препаратах, которые усиливают серотониновую передачу, в том числе на антидепрессантах. Если пациенту на амитриптилине нужен метиленовый синий, амитриптилин отменяют до его введения (инструкция амитриптилина FDA). Когда без метиленового синего обойтись нельзя, его вводят в наименьшей возможной дозе и 4 часа наблюдают за состоянием нервной системы (инструкции метиленового синего). Во время и после введения контролируют электрокардиограмму (ЭКГ) и давление (инструкция метиленового синего, EMA). При признаках серотонинового синдрома метиленовый синий и амитриптилин отменяют и начинают поддерживающее лечение (инструкции обоих препаратов, FDA). Амитриптилин возобновляют не раньше чем через 14 дней после последней дозы метиленового синего, начинают осторожно и повышают дозу постепенно: такой порядок после ингибитора МАО требует инструкция амитриптилина FDA.