Амитриптилин × Эсциталопрам

Ficha técnica эсциталопрама (AEMPS, разделы 4.3 и 4.5) относит трициклические антидепрессанты к препаратам, удлиняющим интервал QT, и запрещает их совместный прием. Исследований этой комбинации не проводили, аддитивное действие на реполяризацию исключить нельзя. Поверх QT работают еще два механизма. Серотонинергический: инструкция амитриптилина требует осторожности с СИОЗС из-за риска серотонинового синдрома. Кинетический: амитриптилин метаболизируется прежде всего через CYP2D6 и CYP2C19, эсциталопрам ингибирует CYP2D6, и концентрация трициклика растет. В списке сильных ингибиторов CYP2D6 инструкция амитриптилина эсциталопрам не называет, но в лейбле Lexapro описан прямой опыт с трицикликом: эсциталопрам 20 мг/сут поднял Cmax дезипрамина на 40%, а AUC – на 100%.

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность, тремор, миоклонии, гипертермия, тахикардия. Удлинение QT на ЭКГ вплоть до пируэтной тахикардии. Инструкция амитриптилина отдельно называет уязвимые ситуации – выраженную брадикардию, декомпенсированную сердечную недостаточность, гипокалиемию, гиперкалиемию и гипомагниемию. По мере роста концентрации амитриптилина усиливаются его дозозависимые эффекты: сухость во рту, запор, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, спутанность у пожилых.

В инструкции эсциталопрама комбинация проходит по разделу противопоказаний, поэтому ЭКГ-контролем и снижением дозы вопрос не закрывается, из двух препаратов остается один. Для тех случаев, когда трициклик уже идет вместе с ингибитором CYP2D6, инструкция амитриптилина описывает контроль его концентрации в плазме и коррекцию дозы. Инструкции расходятся. FDA-лейбл Lexapro ограничивается осторожностью и наблюдением, ficha técnica AEMPS относит комбинацию к противопоказанным, и тяжесть в карточке выставлена по более строгому европейскому документу. При нейропатической боли NICE CG173 ставит в первую линию четыре препарата – амитриптилин, дулоксетин, габапентин и прегабалин, так что при отмене амитриптилина в списке остаются три. Дулоксетин из них тоже серотонинергический.