Флуоксетин × Селегилин

Селегилин избирательно тормозит фермент моноаминоксидазу типа B (МАО-B), которая отвечает за распад дофамина в мозге (инструкция селегилина); по инструкции селегилина для лечения болезни Паркинсона, утвержденной Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), это торможение необратимо, а избирательность к МАО-B бывает неполной даже при рекомендованной дозе и теряется при ее превышении (инструкция селегилина: выше 10 мг в сутки). Флуоксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), у него и у его активного метаболита норфлуоксетина очень долгий период полувыведения (инструкции селегилина и флуоксетина). Когда распад серотонина заторможен, а обратный захват остановлен, серотонин накапливается в синапсе, и по инструкции селегилина сочетание с СИОЗС противопоказано из-за риска серотонинового синдрома, называя флуоксетин по имени. По этикетке трансдермального селегилина FDA при сочетании неселективных ингибиторов МАО с серотонинергическими препаратами возможна тяжелая, иногда смертельная токсичность для центральной нервной системы, а по этикетке селегилина для болезни Паркинсона FDA у пациентов, которые принимали антидепрессанты вместе с селегилином, бывал серотониновый синдром, в том числе со смертельным исходом. Из-за долгого выведения флуоксетина риск сохраняется недели после его отмены, поэтому по документам нужна пауза в 5 недель перед стартом селегилина.

По инструкции селегилина при сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) возможны спутанность сознания, гипомания, галлюцинации и маниакальные эпизоды, возбуждение, миоклонии, повышенные рефлексы, нарушение координации, озноб, дрожь, судороги, атаксия, потливость, понос, жар и гипертензия, и все это части серотонинового синдрома. В инструкции флуоксетина реакция с ингибитором моноаминоксидазы (МАО) выглядит как гипертермию, ригидность, миоклонии, вегетативную нестабильность с быстрыми колебаниями витальных показателей и изменения психики, от спутанности и раздражительности до крайнего возбуждения, делирия и комы. Инструкция трансдермального селегилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), добавляет тахикардию, скачки давления, тошноту и рвоту.

Сочетание противопоказано. В инструкции селегилина флуоксетин назван по имени среди препаратов, с которыми селегилин применять нельзя (раздел 4.3), и запрещает его со всеми селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (раздел 4.5); инструкция трансдермального селегилина, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), противопоказывает флуоксетин (раздел 4); по этикетке флуоксетина FDA ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) для лечения психических расстройств противопоказаны (раздел 4.1). В собственной инструкции флуоксетина селегилин стоит среди серотонинергических препаратов, с которыми нужна осторожность и более частое наблюдение, но побеждает самый строгий документ. При переходе с селегилина на флуоксетин выдерживают не меньше 14 дней после отмены селегилина (инструкция селегилина, раздел 4.5; инструкция селегилина для болезни Паркинсона FDA; инструкция флуоксетина FDA). При переходе с флуоксетина на селегилин выдерживают не меньше 5 недель после последней дозы флуоксетина из-за долгого выведения флуоксетина и норфлуоксетина (инструкция селегилина, разделы 4.3 и 4.5; инструкция трансдермального селегилина FDA; инструкция флуоксетина FDA), а по этикетке селегилина для болезни Паркинсона FDA допустима и более долгая пауза после длительного приема или высоких доз флуоксетина. Если пациент уже принимает оба препарата, при первых признаках серотонинового синдрома оба отменяют немедленно и начинают поддерживающее лечение (инструкция трансдермального селегилина FDA; инструкция флуоксетина FDA); по инструкции флуоксетина допустимы ципрогептадин или дантролен при такой реакции. Снижать дозу селегилина из-за торможения флуоксетином фермента CYP3A4 не нужно: по этикетке трансдермального селегилина FDA коррекция дозы с ингибиторами CYP3A4 не нужна, а в инструкции селегилина для болезни Паркинсона FDA итраконазол не менял фармакокинетику селегилина.