Фибромиалгия
Хронический болевой синдром с диффузной болью в мышцах, повышенной чувствительностью к давлению, утомляемостью, нарушениями сна. Базовая терапия – физическая активность и КПТ; фармакотерапия включает прегабалин, дулоксетин, амитриптилин.
МКБ-10 M79.74 препарата
Препараты при этом состоянии
- BАмитриптилинВторая линия · Трициклические антидепрессантыПри фибромиалгии амитриптилин в низкой дозе – одна из рекомендованных опций фармакотерапии: EULAR 2017 дает ему слабую рекомендацию «за», а единственная сильная рекомендация там – физические упражнения. Лекарства подключают при недостаточном ответе на обучение пациента и немедикаментозные меры, при выраженной боли или нарушении сна. NICE NG193 (2021) предлагает рассмотреть его среди шести антидепрессантов при хронической первичной боли и не советует начинать габапентиноиды. Испанский Минздрав (документ «Fibromialgia», 2011) дает амитриптилину степень A в дозе 25–50 мг/сут на ночь для боли, сна и усталости, а Cochrane 2015 устойчивых различий с плацебо по сну и усталости не нашел: данные только третьего уровня очень низкого качества (9 РКИ, 649 участников), NNT 4,1 для снижения боли вдвое, хотя бы одна нежелательная реакция у 78% против 47% (NNH 3,3). Обзор Cochrane-обзоров 2025 года относит данные по амитриптилину к подверженным публикационному смещению. В Испании фибромиалгии нет в разделе 4.1 инструкции Tryptizol, это применение вне зарегистрированных показаний. В рекомендациях SER 2022 предупреждают: данных в пользу комбинаций препаратов нет, полипрагмазии лучше избегать. Противопоказан после недавнего инфаркта, при блокадах и нарушениях ритма, коронарной недостаточности, тяжелой болезни печени и вместе с ИМАО. Осторожно при удлинении QT, закрытоугольной глаукоме, задержке мочи, эпилепсии. Пожилым по критериям Beers 2023 его лучше избегать. С трамадолом растет риск судорог и серотонинового синдрома, флуоксетин, пароксетин и бупропион повышают его концентрацию. У пациентов младше 25 лет антидепрессанты повышают риск суицидального поведения. При беременности – только если без него не обойтись, в молоко переходит 0,6–1% дозы матери. Если через несколько недель пользы нет, препарат отменяют постепенно.
- BПрегабалинПервая линия · Габапентиноиды (противоэпилептические препараты)Прегабалин одобрен FDA при фибромиалгии (одно из трех средств с этим показанием наряду с дулоксетином и милнаципраном); в ЕС показание не зарегистрировано (заявка не прошла), в Испании назначение off-label. По EULAR 2017 единственная рекомендация уровня «настоятельно за» при фибромиалгии – физические упражнения; вся фармакотерапия, включая прегабалин, идет как адъювант «слабо за» под конкретный профиль (боль, нарушения сна). Эффект на боль умеренный (NNT около 8), заметнее влияние на сон. Доза 150–450 мг в сутки. Риски: зависимость и злоупотребление, прибавка веса, головокружение.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- D5-гидрокситриптофан (5-HTP)Не рекомендуют · Прямой предшественник серотонина, БАД (в EU и США не зарегистрирован как лекарство)Идея применять 5-HTP при фибромиалгии опирается на две небольшие итальянские работы начала 1990-х: двойное слепое исследование Caruso (1990) на 50 пациентах и открытое 90-дневное наблюдение Sarzi-Puttini (1992). В обеих сообщили об уменьшении боли, тревоги и числа болезненных точек, но выборки маленькие, обе вышли из одной группы, и независимо результаты никто не повторил. Систематический обзор дополнительных методов при фибромиалгии (Lauche, 2015) относит пищевые добавки к средствам с противоречивой и недостаточной доказательной базой. Отдельная осторожность нужна из-за серотонинового синдрома: описан случай, когда сочетание 5-HTP с сертралином привело к серотониновому синдрому с рабдомиолизом и компартмент-синдромом (Patel, 2017), а при фибромиалгии серотонинергические препараты (дулоксетин, милнаципран, амитриптилин) назначают часто. Пользу 5-HTP при фибромиалгии считать доказанной нельзя, а сочетание с антидепрессантами требует врачебного контроля.
- FГвайфенезинНе рекомендуют · Отхаркивающее средство«Протокол гвайфенезина» при фибромиалгии продвигают с 1990-х: по этой теории боль вызывает задержка фосфатов, а гвайфенезин их выводит, и на время «обострения» самочувствие ухудшается, что подают как признак работы схемы. Гипотеза о фосфатах не получила подтверждения, показание у гвайфенезина одно – кашель с мокротой, и оно записано в ficha técnica (AEMPS). В рекомендациях EULAR по фибромиалгии 2017 года гвайфенезина нет: там на первом месте физическая нагрузка, дальше когнитивно-поведенческая терапия и отдельные препараты при сильной боли или нарушенном сне. Главная цена протокола не в побочных эффектах гвайфенезина, они скромные, а в потерянных месяцах: человек с реальной болью соблюдает жесткие ограничения по салицилатам в косметике и еде вместо работающего лечения. Если гвайфенезин предложили от фибромиалгии, стоит получить второе мнение у ревматолога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы