Хроническая боль умеренной и сильной интенсивности
Боль продолжительностью более 3 месяцев умеренной и сильной интенсивности, не отвечающая на НПВС и парацетамол в адекватных дозах. По NICE NG193 (2021) и ВОЗ 2018 пошаговая терапия с приоритетом неопиоидных подходов и междисциплинарной реабилитации; опиоиды – только при неэффективности альтернатив, с минимально достаточными дозами и плановой переоценкой. Трансдермальный бупренорфин рассматривают у пожилых пациентов и при почечной недостаточности благодаря меньшему риску накопления.
МКБ-10 R52.24 препарата
Другие названия: Хроническая некупируемая боль
Препараты при этом состоянии
- AФентанилВторая линия · Опиоидный анальгетик – синтетический агонист μ-опиоидных рецепторовТрансдермальный фентанил применяют при стабильной хронической боли у пациентов с опиоидной толерантностью, не справившихся с пероральными опиоидами или с проблемами при их приеме. По NCCN Adult Cancer Pain 2024 и WHO 2018 пластырь не назначают опиоид-наивным пациентам и при остром болевом синдроме. Стартовая доза 25 мкг/ч с заменой пластыря каждые 72 часа. Пиковая концентрация достигается на 17–48 часах после первого пластыря – в этом окне нужен короткодействующий опиоид для прорывной боли.
- BБупренорфин (трансдермальная форма)Вторая линия · Опиоидный анальгетик – частичный агонист μ-опиоидных рецепторовПрименяют при хронической боли умеренной и сильной интенсивности у пациентов с ограниченной эффективностью неопиоидных средств. По NICE NG193 (2021) и ВОЗ 2018 опиоиды – не первая линия при хронической неонкологической боли; рассматривают только при неэффективности альтернатив. Стартовая доза для Transtec 35 мкг/ч (пластырь меняют каждые 96 часов), для Norspan 5 мкг/ч (пластырь каждые 7 дней). Предпочтителен у пожилых пациентов и при почечной недостаточности благодаря меньшему накоплению. Курс длительный, но с плановой переоценкой каждые 3 месяца и попыткой постепенного снижения дозы.
- BМетадонТретья линия · Синтетический опиоид, полный агонист mu-рецепторовПолный μ-опиоидный агонист для лечения хронической онкологической и неонкологической боли средней и сильной интенсивности. SED применяет метадон как ротацию опиоидов при толерантности к морфину и при невропатическом компоненте боли.
- BТапентадолВторая линия · Опиоидный анальгетик с двойным механизмом действияПрименяют при хронической боли умеренной и сильной интенсивности, особенно при смешанном (ноцицептивно-нейропатическом) компоненте. По NICE NG193 (2021) опиоиды – не первая линия при хронической неонкологической боли; рассматривают только при неэффективности альтернатив. Стартовая доза пролонгированной формы 50 мг 2 раза в сутки с титрацией до 250 мг 2 раза в сутки. По сравнению с оксикодоном дает меньше запоров и тошноты.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы