Darunavir × Zolpidem

Zolpidem se elimina por enzimas hepáticas, sobre todo la enzima CYP3A4 con contribución de CYP1A2. Darunavir se administra siempre con un potenciador, ritonavir o cobicistat, y la combinación potenciada inhibe con fuerza el CYP3A4, por lo que la concentración de zolpidem aumenta. La ficha de darunavir incluye zolpidem entre los sedantes/hipnóticos «ampliamente metabolizados por el CYP3A» y advierte de que su concentración puede aumentar mucho; la pareja en sí no se ha estudiado. La ficha de zolpidem confirma la dirección del efecto: ketoconazol, inhibidor potente del CYP3A4, multiplicó por 1,83 la exposición a zolpidem, alargó su semivida y aumentó la sedación. Zolpidem no figura entre los hipnóticos contraindicados con darunavir; esa lista solo incluye triazolam y midazolam oral.

Se espera un efecto de zolpidem más intenso y prolongado: somnolencia más profunda, reacciones lentas, alteración de la atención y la coordinación, también a la mañana siguiente y al conducir. Aumenta el riesgo de caídas, confusión, amnesia y comportamientos complejos del sueño: sonambulismo, conducir, comer o llamar por teléfono sin recordarlo. El alcohol, los opioides y otros depresores del sistema nervioso central (SNC) suman sedación, y con opioides crece el riesgo de depresión respiratoria.

La combinación no está prohibida: de los hipnóticos, solo triazolam y midazolam oral están contraindicados con darunavir, y zolpidem no figura en esa lista (ficha de darunavir, EMA, 4.3). Se recomienda vigilancia clínica y se considera una dosis menor de zolpidem (ficha de darunavir, EMA, 4.5); la etiqueta de la FDA dice lo mismo: titulación, dosis menor y control de efectos adversos (etiqueta FDA de darunavir, 7). Los documentos no fijan la dosis reducida; la ficha de zolpidem recoge dos dosis, la habitual de 10 mg y la de 5 mg para pacientes de edad avanzada o debilitados y con insuficiencia hepática, con un máximo de 10 mg por noche (ficha de zolpidem, 4.2). La ficha de zolpidem no exige un ajuste sistemático de dosis con inhibidores potentes del CYP3A4, pero pide advertir al paciente del aumento de la sedación (ficha de zolpidem, 4.5), y la etiqueta de la FDA propone considerar una dosis menor de zolpidem (etiqueta FDA de zolpidem, 7.2). Zolpidem se toma una sola vez, justo antes de acostarse, sin repetir la dosis la misma noche, y se dejan al menos 8 horas antes de conducir o realizar tareas que exijan alerta (ficha de zolpidem, 4.4). Se evitan el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central (SNC); con opioides se limitan la dosis y la duración (ficha de zolpidem, 4.4 y 4.5). Ante comportamientos complejos del sueño, como sonambulismo, conducir o comer sin recordarlo, se interrumpe zolpidem de inmediato (ficha de zolpidem, 4.4). El tratamiento con zolpidem se mantiene corto: de unos días a dos semanas, cuatro semanas como máximo incluida la retirada gradual (ficha de zolpidem, 4.2).