Posaconazol × Quinidina

Según su ficha técnica, el posaconazol es un inhibidor potente de la enzima hepática CYP3A4 (citocromo P450 3A4), y la quinidina se elimina por el hígado sobre todo a través de esta enzima (información de prescripción de quinidina en EE. UU.). Por eso el posaconazol eleva las concentraciones plasmáticas de quinidina, lo que prolonga el intervalo QT del electrocardiograma y puede provocar torsade de pointes (ficha técnica e información de prescripción de posaconazol). La propia quinidina prolonga el intervalo QT de forma dependiente de la dosis, y con posaconazol se han descrito casos de torsade de pointes. La ficha técnica de posaconazol también cita la quinidina entre los fármacos que inhiben las vías de eliminación del posaconazol y pueden aumentar sus concentraciones. Los documentos no dan cifras para esta combinación; la información de prescripción de quinidina en EE. UU. señala que sus niveles suben con ketoconazol, otro antifúngico azólico.

El peligro principal es la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, la torsade de pointes y otras arritmias ventriculares, hasta la fibrilación ventricular (documentos de posaconazol y de quinidina). El riesgo es mayor con bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia o niveles altos de quinidina, aunque la arritmia puede aparecer sin ninguno de estos factores (información de prescripción de quinidina en EE. UU.). El exceso de quinidina produce hipotensión, vómitos, diarrea, acúfenos, pérdida de audición, vértigo, visión borrosa o doble, cefalea y confusión (información de prescripción de quinidina en EE. UU.). Un episodio de arritmia se manifiesta con palpitaciones fuertes y repentinas, mareo o síncope.

La combinación está contraindicada (ficha técnica de posaconazol, Agencia Europea de Medicamentos, EMA; información de prescripción de posaconazol, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). La quinidina figura de forma expresa en las contraindicaciones, también en la ficha técnica del posaconazol genérico (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), y la información de prescripción de posaconazol de la FDA lo contraindica con todos los sustratos del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) que prolongan el intervalo QT. El posaconazol se administra con precaución si hay prolongación del intervalo QT, miocardiopatía (sobre todo con insuficiencia cardiaca), bradicardia sinusal o arritmias sintomáticas previas (ficha técnica de posaconazol, EMA). El potasio, el magnesio y el calcio se controlan y se corrigen si es necesario antes y durante el tratamiento con posaconazol (ficha técnica e información de prescripción de posaconazol, EMA y FDA). El intervalo QT del electrocardiograma orienta mejor sobre la seguridad de la quinidina que su concentración en sangre (información de prescripción de quinidina, FDA). Ante una torsade de pointes con inestabilidad hemodinámica, se retira la quinidina y se realiza de inmediato cardioversión o estimulación cardiaca a alta frecuencia (sobreestimulación), y se corrigen de forma activa la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipocalcemia (información de prescripción de quinidina, FDA).