Неклапанная фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий у пациентов без ревматического митрального стеноза средней или тяжелой степени и без механического протеза клапана. Основное показание для DOAC по ESC 2024 при CHA2DS2-VA 2 балла и выше.
МКБ-10 I48.95 препаратов
Другие названия: Неклапанная ФП, ФП без поражения клапанов
Препараты при этом состоянии
- AАпиксабанПервая линия · Прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Ха)Препарат первой линии для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий по ESC 2024 и AHA/ACC 2023. ПОАК предпочтительнее варфарина у большинства пациентов. Исследование ARISTOTLE (более 18 000 пациентов) показало снижение комбинированной точки «инсульт или системная эмболия» на 21 % и большого кровотечения на 31 % по сравнению с варфарином, а также снижение общей смертности на 11 %. Стандартная доза 5 мг 2 раза в сутки. Доза 2,5 мг 2 раза в сутки – у пациентов с двумя из трех критериев: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин сыворотки ≥ 133 мкмоль/л.
- AВерапамилПервая линия · Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналовВерапамил контролирует частоту желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий и купирует пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии у пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка. ESC 2024 относит недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов к первой линии контроля ЧСС при ФП у пациентов без сердечной недостаточности и без AV-блокады. Альтернатива бета-блокаторам, особенно при сопутствующей бронхиальной астме.
- AДабигатранПервая линия · Прямой ингибитор тромбинаДабигатран 150 мг 2 раза в сутки снижает риск инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и CHA2DS2-VA 2 балла и выше. Эффективность доказана в исследовании RE-LY (NEJM 2009): по сравнению с варфарином снижение комбинированной конечной точки на 35 % при дозе 150 мг и сопоставимая эффективность при 110 мг с меньшим риском внутричерепного кровотечения. ESC 2024 и NICE NG196 относят DOAC к первой линии антикоагуляции при неклапанной ФП; варфарин применяют только при противопоказаниях к DOAC или при механическом протезе клапана.
- AРивароксабанПервая линия · Прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Xa)Один из ПОАК первой линии профилактики инсульта при неклапанной ФП по ESC 2024. Исследование ROCKET-AF показало результаты не хуже варфарина по снижению инсульта и системной эмболии. Профиль кровотечений: меньше внутричерепных, чуть больше ЖКТ-кровотечений, чем у варфарина. Стандартная доза 20 мг 1 раз в сутки с приемом пищи. При СКФ 15–49 мл/мин/1,73 м² – 15 мг 1 раз в сутки.
- BДронедаронВторая линия · Антиаритмик III классаДронедарон удерживает синусовый ритм у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой неклапанной фибрилляции предсердий после кардиоверсии. Эффективность подтверждена в исследовании ATHENA (NEJM 2009): снижение комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти и госпитализации на 24 % по сравнению с плацебо. ESC 2024 относит дронедарон ко второй линии терапии для контроля ритма у пациентов без сердечной недостаточности и без выраженной структурной болезни сердца. Препарат уступает амиодарону по удержанию ритма, но дает меньшую экстракардиальную токсичность (без поражения щитовидной железы, легких, кожи).
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы