Обострение ХОБЛ
Острое усиление респираторных симптомов (одышка, кашель, объем и гнойность мокроты) у пациента с ХОБЛ, требующее дополнительной терапии. Бактериальная этиология вероятна при гнойной мокроте и двух или более критериях Anthonisen. По GOLD 2024 базовая терапия включает короткодействующие бронходилататоры, системные ГК коротким курсом (преднизолон 40 мг 5 дней) и антибиотики при подтвержденных критериях бактериального обострения (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефдиторен, левофлоксацин).
МКБ-10 J44.15 препаратов
Другие названия: Острая декомпенсация ХОБЛ
Препараты при этом состоянии
- AАмоксициллин + Клавулановая кислотаПервая линия · Фиксированная комбинация: аминопенициллин и ингибитор бета-лактамазОбострение ХОБЛ, когда показан антибиотик: усиление гнойности мокроты вместе с ростом одышки или объема мокроты, либо обострение, требующее госпитализации или вентиляции (GOLD, GesEPOC 2021). По GOLD стартовая эмпирическая терапия – аминопенициллин с клавуланатом, макролид или тетрациклин, выбор по местной резистентности. Испанская GesEPOC 2021 ставит амоксициллин/клавуланат первым выбором при легком и среднетяжелом обострении без риска Pseudomonas. NICE NG114 (2018) рамку сужает: первый выбор – амоксициллин, доксициклин или кларитромицин, а амоксициллин/клавуланат – при высоком риске неудачи лечения. По Cochrane 2018 антибиотики у амбулаторных пациентов снижают риск неудачи лечения (ОР 0,72, 95% ДИ 0,56–0,94, низкая достоверность), на смертность не влияют, в ОРИТ эффект большой. Обострение хронического бронхита прямо указано в испанской инструкции (раздел 4.1). Доза взрослым: 875/125 мг каждые 8–12 часов, обычно 5–7 дней (GOLD – 5–7 дней). При факторах риска Pseudomonas (частые курсы антибиотиков, тяжелая обструкция, предыдущий высев) нужен другой препарат. Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин. Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема препарата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит (чаще у пожилых и при длительных курсах) и диарея вплоть до колита C. difficile. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат, микофенолат, аллопуринол.
- BЛевофлоксацинВторая линия · Фторхинолон III поколенияПрименяют при тяжелом обострении ХОБЛ с факторами риска Pseudomonas aeruginosa (тяжелая ХОБЛ с бронхоэктазами, частые курсы антибиотиков) по GOLD 2024 и GesEPOC 2021. Доза 500 мг 1 раз в сутки 5–7 дней.
- BМоксифлоксацинВторая линия · Фторхинолон IV поколенияПри тяжелом бактериальном обострении ХОБЛ у пациентов с факторами риска Pseudomonas aeruginosa или при неэффективности первой линии (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим). По GesEPOC 2021 моксифлоксацин рассматривают как альтернативу при наличии критериев Anthonisen и неэффективности или непереносимости первой линии. Доза 400 мг 1 раз в сутки 5 дней.
- BЦефдиторена пивоксилВторая линия · Пероральный цефалоспорин III поколенияПрименяют при бактериальном обострении ХОБЛ у пациентов с двумя или более критериями Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты). Цефдиторен включен в испанский гайдлайн GesEPOC 2021 как альтернатива амоксициллину/клавуланату. Доза 400 мг 2 раза в сутки 5–7 дней. У пациентов с тяжелой ХОБЛ и факторами риска Pseudomonas aeruginosa цефдиторен не применяют – переходят к ципрофлоксацину или левофлоксацину.
- BЦефуроксима аксетилВторая линия · Пероральный цефалоспорин II поколенияПрименяют при бактериальном обострении ХОБЛ у пациентов с критериями Anthonisen. Доза 500 мг 2 раза в сутки 5–7 дней. По GOLD 2024 и испанскому GesEPOC 2021 входит в группу альтернативных препаратов наряду с амоксициллином/клавуланатом и цефдитореном.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы