Нейропатическая боль
Боль вследствие повреждения или дисфункции соматосенсорной нервной системы. Характерны жжение, прострелы, парестезии, аллодиния. Лечение включает антиконвульсанты (габапентиноиды), антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин), при отсутствии эффекта – топические лидокаин или капсаицин.
МКБ-10 M79.25 препаратов
Другие названия: Боль нейрогенного характера
Препараты при этом состоянии
- AАмитриптилинПервая линия · Трициклические антидепрессантыПервая линия при нейропатической боли: NeuPSIG 2025 дает трициклическим антидепрессантам сильную рекомендацию наравне с габапентиноидами и СИОЗСН (NNT 4,6), а NICE CG173 предлагает амитриптилин одним из четырех стартовых препаратов на выбор. Исключение – невралгия тройничного нерва, при ней начинают с карбамазепина. Показание есть в испанской инструкции Tryptizol (раздел 4.1), в ЕС показания амитриптилина согласовала EMA в 2017 году. Начинают с 10–25 мг на ночь и прибавляют по 10–25 мг каждые 3–7 дней до 25–75 мг, разовую дозу выше 75 мг не рекомендуют. Обезболивающий эффект обычно виден через 2–4 недели. По Cochrane 2015 качество отдельных РКИ низкое, заметное облегчение получает меньшинство пациентов, а хотя бы одну нежелательную реакцию – 55% против 36% на плацебо. Противопоказан после недавнего инфаркта, при блокадах и нарушениях ритма, коронарной недостаточности, тяжелой болезни печени и вместе с ИМАО. Осторожно при удлинении QT, закрытоугольной глаукоме, задержке мочи, эпилепсии. После 65 лет и при болезнях сердца старт 10–25 мг, дозы выше 75 мг с осторожностью. Критерии Beers 2023 советуют пожилым избегать амитриптилина из-за антихолинергического действия и ортостатической гипотензии. У пациентов младше 25 лет антидепрессанты повышают риск суицидального поведения. Трамадол повышает риск судорог и серотонинового синдрома, флуоксетин, пароксетин и бупропион повышают концентрацию амитриптилина. Прием 750 мг и больше взрослым может вызвать тяжелое отравление. При беременности – только если без него не обойтись, в молоко переходит 0,6–1% дозы матери.
- AГабапентинПервая линия · Габапентиноиды (противоэпилептические препараты)Препарат первой линии нейропатической боли по NeuPSIG 2015 и IASP 2022. При диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии и тригеминальной невралгии. Стартовая доза 300 мг на ночь, далее титрование до 900–3600 мг в сутки в 3 приема. Эффект развивается за 2–4 недели. NNT для постгерпетической невралгии – 7, для диабетической – 6.
- AПрегабалинПервая линия · Габапентиноиды (противоэпилептические препараты)Препарат первой линии нейропатической боли по NeuPSIG 2015 и IASP 2022. При диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, спинальной боли. Стартовая доза 75 мг 2 раза в сутки, далее титруют до 150–300 мг 2 раза в сутки. Максимум 600 мг в сутки. Эффект развивается за 1–2 недели. У прегабалина есть потенциал злоупотребления и зависимости с синдромом отмены; в ряде стран он контролируемое вещество (в Великобритании класс C с 2019 года), поэтому дозу снижают постепенно.
- BТрамадолВторая линия · Прочие опиоидыПо NeuPSIG 2015 и IASP 2022 трамадол – препарат второй линии при нейропатической боли после габапентиноидов, СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), трициклических антидепрессантов. Применение ограничено короткими курсами из-за риска зависимости. У пациентов с диабетической полинейропатией трамадол можно использовать как эпизодическое средство при обострении.
- CПальмитоилэтаноламидДополнение к терапии · Эндогенный аламид жирной кислоты (фатти-кислота-этаноламид), aliamide, в Италии и Испании зарегистрирован как complemento alimenticio и «specialty food for medical purposes» при хронической нейропатической болиPEA – эндогенный жирно-кислотный амид, в Италии и Испании широко применяют при хронической нейропатической боли (ишиас, диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, синдром запястного канала, тазовая боль). Мета-анализ Paladini (Pain Physician 2016) объединил 12 РКИ и наблюдательных исследований с 1484 участниками: при дозе 600–1200 мг/сут 30–60 дней PEA снижала боль по шкале VAS в среднем на 1,8 балла по сравнению с плацебо или стандартным лечением. Эффект малый, доверительные интервалы широкие, большинство исследований финансировано производителем Epitech. Cochrane в 2017 году открыла протокол обзора по PEA при хронической боли, но в 2018 году отозвала его без публикации полного обзора – качественной мета-аналитической базы Cochrane Library не дает. NICE CG173 при нейропатической боли первой линии рекомендует амитриптилин, дулоксетин, габапентин и прегабалин; PEA в международных руководствах не упоминают. В Италии и Испании врачи неврологии и боли назначают PEA off-label как добавочную терапию при противопоказаниях к первой линии. Если PEA рассматривают как замену прегабалину или дулоксетину – обсудите с врачом, у первой линии доказательная база крепче.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы