Ожирение
Хроническое заболевание с избытком жировой ткани и ИМТ ≥ 30 кг/м². Базовая терапия – изменение образа жизни (диета, физическая активность, поведенческая терапия). При недостаточности – фармакотерапия (агонисты ГПП-1, тирзепатид, орлистат) и бариатрическая хирургия по показаниям.
МКБ-10 E666 препаратов
Препараты при этом состоянии
- AЛираглутидВторая линия · Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)При ожирении лираглутид (Саксенда) применяют в дозе 3 мг 1 раз в сутки подкожно. В исследовании SCALE Obesity and Prediabetes снижает массу тела на 8% за 56 недель против 2,6% у плацебо. По AACE/ACE 2024 и SEEDO 2024 фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 с сопутствующими заболеваниями после неэффективности изменения образа жизни. Семаглутид и тирзепатид при ожирении дают больший эффект и реже требуют ежедневных инъекций.
- AСемаглутидПервая линия · Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)Семаглутид 2,4 мг в неделю (в США и ЕС бренд Wegovy) одобрен для лечения ожирения у взрослых с ИМТ ≥ 30 или ≥ 27 при наличии сопутствующих заболеваний. Исследование STEP-1 (1 961 пациент) показало снижение массы тела на 14,9 % за 68 недель против 2,4 % на плацебо. В России Wegovy не зарегистрирован, для лечения ожирения применяют Оземпик off-label или Саксенду (лираглутид). У подростков 12–17 лет с ожирением одобрен по STEP-Teens. Эффект сохраняется только при продолжении терапии – после отмены масса тела возвращается на две трети за год.
- AТирзепатидПервая линия · Гипогликемические препараты, агонисты рецепторов GLP-1 и GIPТирзепатид в форме Zepbound одобрен FDA (ноябрь 2023) и EMA (август 2024) для лечения ожирения у взрослых с ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 с сопутствующими заболеваниями. Программа SURMOUNT: SURMOUNT-1 (Jastreboff 2022, n=2539, 72 недели) – снижение веса на 15–21% против 3% в группе плацебо в зависимости от дозы (5/10/15 мг); SURMOUNT-2 у пациентов с СД2 (Garvey 2023) и SURMOUNT-3 после интенсивного изменения образа жизни (Wadden 2023). Эффективность превосходит семаглутид (Wegovy 2.4 мг) в непрямых сравнениях. В рекомендациях AACE 2023 и Obesity Society 2024 тирзепатид – препарат первой линии. Применение требует постепенной титрации дозы из-за желудочно-кишечных побочных явлений.
- BОрлистатВторая линия · Препарат для лечения ожирения периферического действия – ингибитор кишечных липазОжирение с ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 с факторами риска (СД 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертензия) у пациентов, у которых модификация образа жизни в течение 6 месяцев не дала снижения веса на 5% и более. По EASO 2024 и SEEN 2023 – вторая линия после диеты, физической активности и поведенческой терапии. Доза 120 мг 3 раза в сутки во время или в течение часа после еды, содержащей жир. Если порция жира пропущена – дозу пропускают. Эффект через 4–6 недель; при отсутствии снижения веса на 5% за 12 недель отменяют.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DИнулин (пребиотик из цикория, агавы, топинамбура)Не рекомендуют · Растворимая клетчатка-фруктан, пребиотик. БАД в РФ и ES. EFSA одобрила health claim для chicory inulin о поддержании регулярности стула (2015). AEMPS как лекарство не регистрируетИнулин продают для снижения веса как «пребиотик-средство для контроля аппетита». Мелкие РКИ (Parnell 2009, Guess 2015) на 50–100 пациентах с избыточным весом показали умеренное снижение массы тела на 1–2 кг при приеме инулина 16–21 г/сут × 12–18 недель. Эффект скромный, не сопоставимый с интервенциями первой линии. ESC/EAS 2024 при ожирении (ИМТ ≥30) указывают модификацию образа жизни (дефицит калорий 500 ккал/день, физическая активность 150–300 минут аэробики в неделю + силовые), при ИМТ ≥30 + сопутствующие заболевания или ИМТ ≥35 – фармакотерапия (семаглутид, лираглутид, тирзепатид, бупропион/налтрексон, орлистат), при ИМТ ≥40 или ≥35 + сахарный диабет 2 типа – обсуждение бариатрической хирургии. Инулин в международных guidelines по ожирению не входит. Если инулин рекомендовали как замену комплексной программе снижения веса, обратитесь за вторым мнением у эндокринолога или диетолога.
- DТриглицериды среднецепочечные (MCT, кокосовое масло C8–C10)Не рекомендуют · Жирные кислоты средней цепи C8 (каприловая) и C10 (каприновая), извлекаемые из кокосового и пальмоядрового масла. БАД. В клинической медицине MCT применяют в энтеральном и парентеральном питании при синдроме мальабсорбции, муковисцидозе и кетогенной диете при фармакорезистентной эпилепсии. AEMPS как лекарство монопрепарат не регистрируетПри ожирении (ИМТ ≥30) MCT продают как «природную альтернативу семаглутиду» и неотъемлемый компонент кето-диеты. Мета-анализы не показали клинически значимого снижения массы тела у пациентов с ожирением при добавлении MCT в рацион; эффект исчезал при изокалорийном замещении длинноцепочечных триглицеридов. SEEDO 2022 и NICE 2023 при ожирении первой линией указывают комплексную программу (диета, физическая активность, поведенческая терапия); при ИМТ ≥30 – фармакотерапия GLP-1 рецепторных агонистов (семаглутид/Wegovy 2,4 мг/нед подкожно дает среднюю потерю массы тела 15% за 68 недель – STEP 1 trial), тирзепатид (Zepbound, SURMOUNT 1 – 21% за 72 недели), лираглутид, орлистат; при ИМТ ≥40 (или ≥35 с осложнениями) – бариатрическая хирургия. Кето-диета как стратегия снижения массы тела в гайдлайнах не предпочтительная: средиземноморская и DASH-диета имеют сильнее доказательную базу и легче в долгосрочном соблюдении. Если MCT рекомендовали как замену комплексной программы при ожирении, обратитесь за вторым мнением у специалиста по ожирению.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы