Резистентная артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия, при которой целевое АД не достигается на трех антигипертензивных препаратах в максимально переносимых дозах, один из которых – диуретик. Встречается у 10–15 % пациентов с гипертензией. По ESC/ESH 2024 – отдельное клиническое показание с собственными рекомендациями: после проверки приверженности, исключения вторичных причин добавляют четвертый препарат – спиронолактон или эплеренон.
МКБ-10 I104 препарата
Другие названия: Рефрактерная гипертензия, Резистентная АГ
Препараты при этом состоянии
- AСпиронолактонПервая линия · Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)Препарат первой линии четвертого уровня терапии резистентной гипертензии. Исследование PATHWAY-2 (Lancet 2015, 335 пациентов) показало, что спиронолактон 25–50 мг в сутки снижает домашнее САД на 8,7 мм рт. ст. сильнее плацебо и статистически значимо превосходит доксазозин и бисопролол. Эффект воспроизвели в последующих мета-анализах. ESC/ESH 2024 включает спиронолактон как рекомендацию класса I с уровнем доказательности A. NICE NG136 и AHA/ACC 2017 поддерживают аналогичную позицию.
- BХлорталидонВторая линия · Тиазидоподобный диуретик длительного действияПри резистентной гипертензии замена гидрохлортиазида на хлорталидон – один из первых ходов, потому что короткий диуретик оставляет ночь и раннее утро без прикрытия. Отдельный вопрос – хроническая болезнь почек: долго считалось, что при фильтрации ниже 30 мл/мин тиазиды не работают. Исследование CLICK (N Engl J Med 2021) проверило это у 160 пациентов с 4 стадией и плохо контролируемым давлением: хлорталидон 12,5–50 мг за 12 недель снизил суточное систолическое давление примерно на 11 мм рт. ст. больше плацебо и уменьшил альбуминурию. Цена оказалась видна в тех же цифрах: гипокалиемия, обратимый подъем креатинина, эпизоды головокружения. Практический вывод – препарат при сниженной фильтрации работает, но требует контроля электролитов и креатинина каждые 2–4 недели на подборе дозы.
- CАзилсартана медоксомил + хлорталидонДополнение к терапии · Фиксированная комбинация: блокатор рецепторов ангиотензина II и тиазидоподобный диуретикПри резистентной гипертензии комбинация сартана с тиазидоподобным диуретиком закрывает сразу два из трех обязательных компонентов схемы, и к ней остается добавить блокатор кальциевых каналов. Хлорталидон в этой роли удобнее гидрохлортиазида: период полувыведения 40–60 часов держит эффект круглые сутки, и исследование CLICK (N Engl J Med 2021) показало, что он снижает давление даже при хронической болезни почек 4 стадии, где тиазиды раньше считали бесполезными. Плата за длительность – та же гипокалиемия, только растянутая: падение калия видно не на второй день, а на 5-14. Сартан в комбинации часть этого удара гасит. Отдельная проверка при резистентности – не спрятан ли второй тиазид в другой таблетке схемы: индапамид рядом с этой комбинацией создает дублирование без прироста эффекта.
- CМоксонидинДополнение к терапии · Антигипертензивное средство центрального действия, агонист имидазолиновых рецепторов I1При резистентной гипертензии, когда давление держится выше цели на трех препаратах, включая диуретик, к схеме добавляют четвертый. ESC 2024 первым в этой позиции называет спиронолактон, а центральные симпатолитики оставляет на случай, когда спиронолактон не подошел из-за гиперкалиемии, гинекомастии или низкой фильтрации почек. Моксонидин в этой роли работает, но доказательная база у него – снижение цифр давления, а не снижение числа инсультов. Практическая деталь при добавлении четвертого препарата: моксонидин складывается с любым другим гипотензивным по механизму, и первые дни после старта дают ортостатическую гипотензию, особенно у пожилых. Давление стоя измеряют отдельно от давления сидя.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы