Желудочковая тахикардия
Тахикардия с источником ниже бифуркации пучка Гиса, частотой более 100 в минуту, продолжительностью более 30 секунд (устойчивая) или менее (неустойчивая). По ESC Ventricular Arrhythmias 2022 при стабильной устойчивой мономорфной ЖТ – внутривенный амиодарон; при нестабильной – немедленная электрическая кардиоверсия. Базовая терапия – устранение причины (ишемия, электролиты, лекарства), бета-блокаторы, ИКД при высоком риске внезапной смерти.
МКБ-10 I47.25 препаратов
Другие названия: ЖТ, Мономорфная ЖТ, Полиморфная ЖТ
Препараты при этом состоянии
- BАмиодаронВторая линия · Антиаритмики класса III (по классификации Vaughan Williams)По ESC Ventricular Arrhythmias 2022 при гемодинамически стабильной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии предпочтителен прокаинамид (класс IIa), а амиодарон (класс IIb) остается альтернативой, в первую очередь у пациентов со структурной болезнью сердца и сниженной ФВ. Внутривенно 150 мг за 10 минут, далее инфузия 1 мг/мин 6 часов, затем 0,5 мг/мин 18 часов (всего ~1 г в первые сутки). Электрическая кардиоверсия – при нестабильной гемодинамике в любой момент. Долгосрочная вторичная профилактика – ИКД у пациентов высокого риска; амиодарон используют дополнительно для урежения частоты разрядов ИКД. При длительном приеме контролируют функцию щитовидной железы, легких и печени. Амиодарон усиливает эффект варфарина (риск кровотечения) и повышает концентрацию дигоксина (риск гликозидной интоксикации).
- BЛидокаинВторая линия · Местный анестетик амидного типа и антиаритмик класса Ib (системное применение, коды C01BB01 и N01BB02)Этикетка FDA для внутривенного лидокаина называет два случая: желудочковые аритмии во время манипуляций на сердце, например при кардиохирургии, и жизнеугрожающие аритмии желудочкового происхождения, в частности при остром инфаркте миокарда. Рекомендации ESC 2022 по желудочковым аритмиям первым препаратом при устойчивой желудочковой тахикардии с сохраненной гемодинамикой называют амиодарон, а лидокаин оставляют вариантом, когда амиодарон недоступен или не подошел, и особенно при ишемической природе аритмии – там его точка приложения работает лучше всего. Профилактически при инфаркте лидокаин больше не вводят: такая тактика существовала десятилетиями и от нее отказались. Противопоказания жесткие: синдром Морганьи-Адамса-Стокса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тяжелые синоатриальная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады.
- BМагния сульфатПервая линия · Соль магния: раствор для внутривенного введения и слабительное для приема внутрьFicha técnica Sulfato de Magnesio Altan (AEMPS) первой строкой показаний ставит лечение пируэтной тахикардии. Это особая желудочковая тахикардия на фоне удлиненного QT, и магний обрывает ее даже при нормальном уровне магния в крови: он подавляет ранние постдеполяризации, которые запускают приступ. Рекомендации ESC 2022 по желудочковым аритмиям держат ту же тактику, добавляя к магнию отмену препарата, удлинившего QT, восполнение калия и учащающую стимуляцию при брадизависимых приступах. При мономорфной желудочковой тахикардии без удлинения QT магний такого действия не дает. Инструкция отдельно предупреждает о пациентах на сердечных гликозидах: там магний вводят с особой осторожностью, особенно если рядом идут внутривенные соли кальция.
- BСоталолВторая линия · Неселективный бета-блокатор с антиаритмическим действием III классаПрименяют для лечения симптомных желудочковых аритмий, в том числе у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором для снижения частоты разрядов.
- CДизопирамидТретья линия · Антиаритмик класса IA с антимускариновым действиемДизопирамид – антиаритмик третьей линии при желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, когда амиодарон, дронедарон и катетерная абляция не подошли. AEMPS и ESC ограничивают применение из-за риска удлинения QT, нейтропатий и выраженного антимускаринового действия (особенно у пожилых).
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы