Меропенем × Вальпроевая кислота

Карбапенемы обрушивают концентрацию вальпроевой кислоты. Ficha técnica меропенема (AEMPS) приводит цифру: при совместном назначении уровень вальпроата в крови падает на 60–100% примерно за двое суток, и там же сказано, что из-за быстрого начала и глубины падения сочетание не считают управляемым, поэтому его избегают. Инструкция вальпроата (AEMPS) повторяет то же самое со своей стороны. Механизм складывается из двух частей: карбапенем подавляет ацилпептидгидролазу, которая возвращает вальпроат из глюкуронида обратно в активную форму, и ускоряет его распределение в эритроциты. Поднять дозу вальпроата не помогает: в опубликованных случаях концентрация не восстанавливалась до терапевтической, пока карбапенем оставался в схеме.

Срыв контроля эпилепсии через 1–3 суток после первой дозы меропенема: возвращаются приступы, которых не было месяцами, вплоть до серии и эпилептического статуса. У пациента, который принимает вальпроат как нормотимик, вместо приступов разворачивается мания или резкая смена настроения. Концентрация вальпроата в крови падает ниже терапевтической, иногда до неопределяемой, при неизменной дозе и сохраненной приверженности. Лихорадка и сама инфекция дополнительно снижают порог судорог, поэтому картину легко списать на основное заболевание.

Сочетание разводят. Если меропенем нужен по жизненным показаниям, противосудорожную терапию перестраивают заранее: добавляют препарат с другим механизмом (леветирацетам, лакосамид, бензодиазепин коротким курсом) и держат его весь курс антибиотика и несколько дней после. Если тяжесть инфекции позволяет, антибиотик меняют на некарбапенемовый: цефалоспорин с метронидазолом, пиперациллин с тазобактамом, фторхинолон по чувствительности. Концентрацию вальпроата смотрят до старта меропенема, через 24–48 часов и после отмены антибиотика: возвращается она тоже не мгновенно, и к этому моменту схема снова требует пересмотра. Повышение дозы вальпроата как единственная мера не работает и добавляет риск токсичности, когда антибиотик закончится.