Пимозид × Соталол

Соталол – антиаритмик III класса: он удлиняет реполяризацию желудочков и интервал QT, в этом его лечебное действие и главный риск. По инструкции (Сотапор, 4.4) частота тяжелых проаритмий растет с дозой: 0,5% при 81–160 мг/сут, 1,8% при 161–320 мг/сут, 4,5% при 321–480 мг/сут. Пимозид удлиняет QT сам по себе: в его инструкции значатся удлинение QT, желудочковые аритмии, пируэтная тахикардия и внезапная смерть даже у пациентов без факторов риска (Орап, 4.4). Эффекты складываются, и этикетка пимозида Управления по контролю качества лекарств США (FDA) прямо ожидает аддитивное удлинение QT с антиаритмиками. Взаимодействие чисто фармакодинамическое, кинетического компонента в документах нет.

Удлинение QT и QTc на электрокардиограмме (ЭКГ), уплощение или инверсия зубца T, появление зубца U (инструкция пимозида), затем пируэтная желудочковая тахикардия, устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, внезапная смерть. Пациент чувствует сердцебиение, головокружение, обморок. Риск выше при QTc больше 450 мс до лечения, частоте сердечных сокращений ниже 60 в минуту, гипокалиемии и гипомагниемии, у женщин, при снижении клиренса креатинина, сердечной недостаточности и желудочковых аритмиях в анамнезе (инструкции соталола).

Сочетание противопоказано с обеих сторон: инструкция соталола (Сотапор, AEMPS, 4.3) запрещает его с препаратами, удлиняющими QT, и называет пимозид поименно, а инструкция пимозида (Орап, AEMPS, 4.3 и 4.5) запрещает его с такими препаратами и называет соталол. По этикетке пимозида Управления по контролю качества лекарств США (FDA) прием с любыми препаратами, удлиняющими QT, противопоказан, а в разделе о взаимодействиях назван соталол; этикетка соталола (Бетапейс, 5.1) требует избегать такого сочетания. Если пациент принимает оба, препарат, провоцирующий пируэтную тахикардию, отменяют; если сочетания нельзя избежать, измеряют интервал QT до старта и контролируют электрокардиограмму, ЭКГ (инструкция соталола, 4.5). Соталол начинают в стационаре под непрерывной ЭКГ не меньше трех дней, с исходной ЭКГ, нормальными калием и магнием и расчетом клиренса креатинина для интервала дозирования, QTc проверяют через 2–4 часа после каждого повышения дозы (Бетапейс, 2.1); при калии ниже 4 мэкв/л соталол противопоказан (Бетапейс, 4). Старт с 80 мг и медленное повышение снижают риск проаритмии; при QTc больше 480 мс во время лечения заново взвешивают пользу и риск и всерьез рассматривают снижение дозы или отмену (Сотапор, 4.4). Пимозид требует ЭКГ до старта и периодически по ходу лечения, при QT или QTc больше 500 мс его отменяют (Орап, 4.4); этикетка FDA останавливает повышение дозы при QTc больше 0,52 с у взрослых (0,47 с у детей) или росте больше 25% от исходного. Калий корректируют до старта пимозида и держат в норме (этикетка пимозида FDA), диуретиков, вымывающих калий, с пимозидом избегают (Орап, 4.5).