Миконазол × Пимозид

Печень разрушает пимозид в основном ферментами CYP3A4 и CYP2D6, в меньшей степени CYP1A2 (инструкция пимозида). Миконазол тормозит ферменты CYP3A4 и CYP2C9, и инструкция геля для полости рта называет его клинически сильным ингибитором фермента CYP3A4: гель держат во рту, потом проглатывают, и миконазол попадает в кровь. Испанская инструкция пимозида называет миконазол среди азольных противогрибковых препаратов, которые по лабораторным данным могут резко поднять концентрацию пимозида, а высокая концентрация пимозида грозит удлинением интервала QT и смертельно опасной пируэтной тахикардией (инструкции пимозида и геля миконазола). Крем и вагинальные свечи дают в крови намного меньше миконазола: с кожи в кровь попадает меньше 1% дозы, а после вагинального введения 1200 мг пиковая концентрация в плазме более чем в 100 раз ниже, чем после приема внутрь или внутривенного введения (инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом). Исследований этой пары с измерением концентрации пимозида в инструкциях нет.

Удлинение интервала QT человек сам не чувствует, его видно только на электрокардиограмме (ЭКГ). Опасность в желудочковых аритмиях: пируэтной тахикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вплоть до остановки сердца и внезапной смерти (инструкция пимозида), а приступ дает сердцебиение, головокружение или обморок. Избыток пимозида усиливает и его обычные эффекты, прежде всего экстрапирамидные: дрожь, скованность мышц, акатизию, то есть постоянную потребность двигаться (инструкция пимозида). Риск аритмии выше при низком калии или магнии и при редком пульсе (инструкция пимозида).

Сочетание противопоказано: инструкция геля миконазола для полости рта называет пимозид среди препаратов, удлиняющих интервал QT, с которыми миконазол внутрь применять нельзя (инструкция геля миконазола, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS)), а испанская инструкция пимозида противопоказывает азольные противогрибковые препараты и другие ингибиторы фермента CYP3A4 и называет миконазол среди азолов (инструкция пимозида, AEMPS). Американская инструкция пимозида поименно противопоказывает итраконазол и кетоконазол, а азольные противогрибковые в целом велит вместе с пимозидом не давать (инструкция пимозида, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)). Запрет действует и при лечении кандидоза полости рта и пищевода гелем: его держат во рту, потом проглатывают, и миконазол попадает в кровь (инструкция геля миконазола). Противогрибковое средство для пациента, который принимает пимозид, подбирают вне азолов: инструкция пимозида называет среди них еще кетоконазол, итраконазол и флуконазол (инструкция пимозида, AEMPS). Если человек уже принимает пимозид и миконазол внутрь, один из препаратов отменяют. Инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом пимозид не называют: по ним в кровь попадает мало миконазола, клинически значимые взаимодействия редки, а осторожность нужна с варфарином и другими антагонистами витамина K, сахароснижающими таблетками и фенитоином (инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом, AEMPS). Испанская инструкция пимозида азолы по лекарственным формам не разделяет, и отдельного правила для местных форм при лечении пимозидом в документах нет. При любом лечении пимозидом электрокардиограмму (ЭКГ) снимают до старта и повторяют во время лечения, калий и магний держат в норме, а при интервале QT или скорректированном интервале QT (QTc) выше 500 мс пимозид отменяют (инструкции пимозида, AEMPS и FDA).