Производное имидазола, противогрибковый препарат
Торговые названия: Гинезол 7, Дактарин, Микозон
Обновлено · Методология
Первая линия
Кандидоз сосков. По ABM Protocol 26 2022 топически крем 2% на соски 4 раза в день после кормления 14 дней. Альтернатива нистатину, особенно при подозрении на non-albicans Candida. Параллельно лечат ребенка нистатином орально.
Источники
МКБ-10: B37.8 · МКБ-11: 1F23.1Y
Блокирует синтез эргостерола грибковой клеточной мембраны через ингибирование 14-альфа-деметилазы. Фунгицидный против Candida albicans и других дрожжей, дерматофитов. Системная абсорбция при топическом применении на интактную кожу ≤1%, через слизистые выше.
Безопасен при беременности при топическом применении.
Полностью совместим топически. Hale L1. Системная абсорбция через кожу <1%. Препарат выбора для кандидоза сосков.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Найдено 2 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Миконазол тормозит ферменты печени CYP2C9 и CYP3A4 (инструкции миконазола), а варфарин разрушают именно они: фермент CYP2C9 – более активный S-изомер, ферменты CYP1A2 и CYP3A4 – R-изомер (инструкция варфарина, Управление по контролю качества лекарств США, ). По инструкции варфарина FDA, торможение этих ферментов увеличивает концентрацию варфарина и международное нормализованное отношение (МНО). Миконазол стоит еще и в списке препаратов, которые вытесняют варфарин из связи с белками плазмы и усиливают его действие (инструкция варфарина, Испанское агентство лекарственных средств, AEMPS). Сила эффекта зависит от того, сколько миконазола попадает в кровь: после 60 мг геля для полости рта пиковая концентрация в плазме 31–49 нг/мл, после вагинальной свечи 1200 мг – около 10–12 нг/мл, а из крема всасывается меньше 1% дозы (инструкции миконазола, AEMPS). Период полувыведения миконазола после геля – 20–25 часов (инструкция геля миконазола, AEMPS).
Симптомы
Риск – кровотечения: кровь в моче или стуле, черный дегтеобразный стул, обильные менструации, мелкие точечные кровоизлияния на коже, много синяков, долгое кровотечение из порезов, кровоточивость десен, носовые кровотечения (инструкция варфарина, Управление по контролю качества лекарств США, ). Кровотечение может проявиться и болью в голове, груди, животе или мышцах, головокружением, одышкой, затруднением дыхания или глотания, отеком без видимой причины, слабостью, падением давления или шоком (инструкция варфарина, Испанское агентство лекарственных средств, AEMPS). При сочетании варфарина с гелем миконазола для полости рта сообщали о кровотечениях, в том числе смертельных (инструкция геля миконазола, AEMPS), а после кремов, вагинальных и оральных форм миконазола – о кровотечениях и синяках (инструкция буккальных таблеток миконазола, FDA).
Тактика
Варфарин противопоказан вместе с миконазолом системного действия и с гелем миконазола для полости рта (инструкция варфарина, Испанское агентство лекарственных средств, AEMPS), противопоказание с варфарином есть и в инструкции самого геля (AEMPS). Для кремов и спрея с миконазолом для кожи и для вагинальных свечей противопоказания нет: их сочетают с варфарином осторожно, тщательно следят за действием варфарина и подбирают его дозу (инструкции кремов и вагинальных свечей с миконазолом, AEMPS). Пациенту объясняют признаки кровотечения: если они появились, миконазол сразу прекращают и связываются с врачом (те же инструкции). Международное нормализованное отношение (МНО) проверяют чаще, когда начинают или отменяют любой противогрибковый препарат (инструкция варфарина, Управление по контролю качества лекарств США, ), а по испанской инструкции варфарина свертывание строго контролируют при добавлении и отмене любого препарата (AEMPS). Если гель миконазола для полости рта и варфарин все же сочетали, протромбиновое время или другие показатели свертывания контролируют часто и подбирают дозу варфарина (инструкция геля миконазола, AEMPS). При избытке варфарина без кровотечения и МНО ниже 6 варфарин временно отменяют и возобновляют в меньшей дозе по МНО, а при МНО выше 6 без тяжелого кровотечения вводят 0,5 мг витамина K1 капельно за 20–30 минут, если же МНО достигает 10 – 1 мг (инструкция варфарина, AEMPS). При тяжелом кровотечении вводят 10–20 мг витамина K1 медленно капельно за час вместе со свежезамороженной плазмой, цельной кровью или концентратом фактора IX (инструкция варфарина, AEMPS).
Источники
Механизм
Печень разрушает пимозид в основном ферментами CYP3A4 и CYP2D6, в меньшей степени CYP1A2 (инструкция пимозида). Миконазол тормозит ферменты CYP3A4 и CYP2C9, и инструкция геля для полости рта называет его клинически сильным ингибитором фермента CYP3A4: гель держат во рту, потом проглатывают, и миконазол попадает в кровь. Испанская инструкция пимозида называет миконазол среди азольных противогрибковых препаратов, которые по лабораторным данным могут резко поднять концентрацию пимозида, а высокая концентрация пимозида грозит удлинением интервала QT и смертельно опасной пируэтной тахикардией (инструкции пимозида и геля миконазола). Крем и вагинальные свечи дают в крови намного меньше миконазола: с кожи в кровь попадает меньше 1% дозы, а после вагинального введения 1200 мг пиковая концентрация в плазме более чем в 100 раз ниже, чем после приема внутрь или внутривенного введения (инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом). Исследований этой пары с измерением концентрации пимозида в инструкциях нет.
Симптомы
Удлинение интервала QT человек сам не чувствует, его видно только на электрокардиограмме (ЭКГ). Опасность в желудочковых аритмиях: пируэтной тахикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вплоть до остановки сердца и внезапной смерти (инструкция пимозида), а приступ дает сердцебиение, головокружение или обморок. Избыток пимозида усиливает и его обычные эффекты, прежде всего экстрапирамидные: дрожь, скованность мышц, акатизию, то есть постоянную потребность двигаться (инструкция пимозида). Риск аритмии выше при низком калии или магнии и при редком пульсе (инструкция пимозида).
Тактика
Сочетание противопоказано: инструкция геля миконазола для полости рта называет пимозид среди препаратов, удлиняющих интервал QT, с которыми миконазол внутрь применять нельзя (инструкция геля миконазола, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS)), а испанская инструкция пимозида противопоказывает азольные противогрибковые препараты и другие ингибиторы фермента CYP3A4 и называет миконазол среди азолов (инструкция пимозида, AEMPS). Американская инструкция пимозида поименно противопоказывает итраконазол и кетоконазол, а азольные противогрибковые в целом велит вместе с пимозидом не давать (инструкция пимозида, Управление по контролю качества лекарств США ()). Запрет действует и при лечении кандидоза полости рта и пищевода гелем: его держат во рту, потом проглатывают, и миконазол попадает в кровь (инструкция геля миконазола). Противогрибковое средство для пациента, который принимает пимозид, подбирают вне азолов: инструкция пимозида называет среди них еще кетоконазол, итраконазол и флуконазол (инструкция пимозида, AEMPS). Если человек уже принимает пимозид и миконазол внутрь, один из препаратов отменяют. Инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом пимозид не называют: по ним в кровь попадает мало миконазола, клинически значимые взаимодействия редки, а осторожность нужна с варфарином и другими антагонистами витамина K, сахароснижающими таблетками и фенитоином (инструкции крема и вагинальных свечей с миконазолом, AEMPS). Испанская инструкция пимозида азолы по лекарственным формам не разделяет, и отдельного правила для местных форм при лечении пимозидом в документах нет. При любом лечении пимозидом электрокардиограмму (ЭКГ) снимают до старта и повторяют во время лечения, калий и магний держат в норме, а при интервале QT или скорректированном интервале QT (QTc) выше 500 мс пимозид отменяют (инструкции пимозида, AEMPS и FDA).
Источники
Дословные фразы из разделов взаимодействий, на языке инструкции
«Alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina, ergometrina), ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede provocar ergotismo.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las…»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Inhibidores de la HMG-CoA reductasa p.ej., simvastatina, lovastatina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir rabdomiolisis.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las…»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Inhibidores de la HMG-CoA reductasa p.ej., simvastatina, lovastatina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir rabdomiolisis.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las…»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las…»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina, ergometrina), ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede provocar ergotismo.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las…»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Inhibidores de la HMG-CoA reductasa p.ej., simvastatina, lovastatina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir rabdomiolisis.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Se sabe que el miconazol administrado sistémicamente inhibe las enzimas CYP3A4/AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«La acción y los efectos secundarios de algunos fármacos (por ej.: hipoglucemiantes orales y fenitoina), cuando se administran conjuntamente con miconazol, pueden ser potenciados, recomendándose…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Se sabe que el miconazol administrado sistémicamente inhibe las enzimas CYP3A4/AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«La acción y los efectos secundarios de algunos fármacos (por ej.: hipoglucemiantes orales y fenitoina), cuando se administran conjuntamente con miconazol, pueden ser potenciados, recomendándose…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«La acción y los efectos secundarios de algunos fármacos (por ej.: hipoglucemiantes orales y fenitoina), cuando se administran conjuntamente con miconazol, pueden ser potenciados, recomendándose…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Dosis elevadas de AINEs, miconazol (vía general y gel bucal), fenilbutazona (vía general), dosis elevada de ácido acetilsalicílico y por extrapolación otros salicilatos a dosis elevadas.»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«Tratamiento con miconazol (ver sección 4.5).»AEMPS, раздел 4.3 · Открыть в CIMA
«El metabolismo de pimozida es catalizado principalmente por el citocromo P4503A4 (CYP3A4) y CYP2D6 y con menor implicación por el CYP1A2. Datos in vitro indican que los inhibidores especialmente…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Drug Interactions: Azoles (e.g., ketoconazole, miconazole, clotrimazole, fluconazole, etc.) In vitro and in vivo animal studies of the combination of amphotericin B and imidazoles suggest that…»FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed
«CYP450 Interactions: CYP2C9 amiodarone, capecitabine, cotrimoxazole, etravirine, fluconazole, fluvastatin, fluvoxamine, metronidazole, miconazole, oxandrolone, sulfinpyrazone, tigecycline…»FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed
«miconazol, fluconazol,»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«DRUG INTERACTIONS: Miconazole: Severe hypoglycemia can occur when glimepiride and oral miconazole are used concomitantly. (7.2)»FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed
«Inhibidores de la isoenzima CYP3A4: El aclaramiento de metadona disminuye principalmente con medicamentos que inhiben la actividad de la isoenzima 3A4 del citocromo P450, tales como algunos…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Recomendaciones relativas a la a dministración simultánea: Inhibidores del CYP3A4 moderados o débiles: agentes antifúngicos (p. ej., fluconazol, isavuconazol, clotrimazol, miconazol), antibióticos…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Drugs that Affect Phenytoin Concentrations: Azoles Fluconazole, ketoconazole, itraconazole, miconazole, voriconazole»FDA, раздел 7 · Открыть на DailyMed
«Azoles antifúngicos como ketoconazol, itraconazol, miconazol y fluconazol.»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
«Voriconazol y Miconazol : la administración conjunta de voriconazol oral o gel oral de miconazol para uso tópico, inhibidores potentes del CYP3A4, con etoricoxib causó un ligero aumento en la…»AEMPS, раздел 4.5 · Открыть в CIMA
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Сводка по списку из нескольких препаратов →
Аптечка: весь список препаратов в одном месте →
Миконазол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Кандидоз сосков при лактации (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Миконазол (≥ 1 из 100): Местное раздражение, зуд, Жжение, Контактный дерматит. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Безопасен при беременности при топическом применении.
Полностью совместим топически. Hale L1. Системная абсорбция через кожу <1%. Препарат выбора для кандидоза сосков.
Миконазол противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к имидазолам; Сочетание с warfarin (повышает МНО). Полный список в разделе «Безопасность».
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.