Диарея путешественников
Острая бактериальная диарея у путешественников из развитых стран в страны с низкими санитарными стандартами. Чаще вызвана энтеротоксигенной E. coli, реже Shigella, Campylobacter, Salmonella.
МКБ-10 A096 препаратов
Другие названия: Острая диарея путешественника
Препараты при этом состоянии
- AЛоперамидПервая линия · Препараты, замедляющие моторику кишечникаПри диарее путешественников у взрослых лоперамид сокращает продолжительность симптомов примерно на 50 %. При легкой диарее он подходит как монотерапия с начала болезни; при умеренной и тяжелой основным средством становится антибиотик (азитромицин или фторхинолон), а лоперамид добавляют к нему. Лоперамид нельзя принимать при дизентерии – кровь в стуле, высокая лихорадка или подозрение на инвазивную инфекцию: замедление моторики затягивает болезнь и грозит токсическим мегаколоном. У детей до 12 лет в этой ситуации не применяют.
- BЦипрофлоксацинПервая линия · Фторхинолоны (хинолоновые антибактериальные препараты)Применяют при тяжелой диарее путешественников. Для лихорадочной или дизентерийной формы ISTM 2017 предпочитает азитромицин: резистентность кампилобактера к фторхинолонам растет и уже вышла за пределы Юго-Восточной Азии. Ципрофлоксацин остается вариантом при недизентерийной среднетяжелой форме там, где резистентность низкая. При легком течении достаточно регидратации и лоперамида. Курс короткий, 1–3 дня.
- CНорфлоксацинРешение индивидуальное · Фторхинолон второго поколенияПри диарее путешественников норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 1–3 дня раньше входил в стандартные схемы. С учетом ограничений FDA 2018 и EMA 2019 фторхинолоны при самокупирующихся желудочно-кишечных инфекциях не назначают. Препарат выбора при тяжелой диарее – азитромицин 1000 мг однократно или рифаксимин при отсутствии лихорадки и крови в стуле. Норфлоксацин рассматривают индивидуально при недоступности альтернатив у пациентов без факторов риска побочных эффектов.
- CСахаромицеты Буларди (Saccharomyces boulardii CNCM I-745)Дополнение к терапии · Дрожжевой пробиотик. AEMPS зарегистрировал Enterol (Biocodex) как лекарственный препарат для AAD, диареи путешественников и адъювантной терапии C. difficileAEMPS зарегистрировала Enterol с показанием профилактики диареи путешественников у взрослых. Мета-анализ McFarland 2010 включил несколько РКИ при travellers diarrhea с умеренным снижением частоты эпизодов при профилактическом приеме S. boulardii 500–1000 мг/сут за 5 дней до и в течение поездки в эндемичные регионы. Эффект скромный и неполный – не заменяет базовых правил безопасности питания и воды. ISTM 2017 указывает: пробиотики – опция при низком/среднем риске, при высоком риске – обсуждение ципрофлоксацина или рифаксимина по показаниям. При уже развившейся диарее путешественников первичная терапия – оральная регидратация, при бактериальной этиологии – азитромицин или ципрофлоксацин. S. boulardii можно использовать как адъювант, но не как замена.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DLactobacillus rhamnosus GG (LGG)Не рекомендуют · Пробиотик, штамм Lacticaseibacillus rhamnosus GG. БАД в РФ и ES; в EU и США доступен как food supplement или medical food, AEMPS как лекарство не регистрируетLGG предлагают как профилактику диареи путешественников. Несколько РКИ показали умеренное снижение частоты эпизодов у туристов в эндемичные регионы (Hilton 1997, Oksanen 1990), но эффект скромный и не воспроизводится одинаково в разных географиях. ISTM (International Society of Travel Medicine) 2017 при профилактике диареи путешественников указывает на безопасное питание, ручную гигиену и в группах риска – ципрофлоксацин или рифаксимин по показаниям; пробиотики упоминаются как опция с ограниченной evidence-базой. При уже развившейся диарее путешественников первичная терапия – оральная регидратация, при бактериальной этиологии – азитромицин или ципрофлоксацин. Если LGG рекомендовали как замену оральной регидратации или эмпирического антибиотика при тяжелом эпизоде с лихорадкой и кровью в стуле, обратитесь за вторым мнением.
- FНифуроксазидНе рекомендуют · Кишечный противомикробный препаратПри диарее путешественников легкой и средней тяжести нифуроксазид не назначают. Препарат отсутствует в международных рекомендациях (IDSA 2017, ISTM 2017, NICE 2023) по этому показанию. Препараты выбора при средней тяжести – азитромицин 1000 мг однократно или рифаксимин 200 мг 3 раза в сутки 3 дня при отсутствии лихорадки и крови в стуле. Доказательной базы для назначения нифуроксазида туристам нет.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы