Венозная тромбоэмболия
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Лечение по CHEST 2022: DOAC у большинства пациентов, длительность зависит от провоцирующего фактора и риска рецидива.
МКБ-10 I826 препаратов
Другие названия: ВТЭ, Тромбоз глубоких вен, Тромбоэмболия легочной артерии
Препараты при этом состоянии
- AАпиксабанПервая линия · Прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Ха)Первая линия лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных пациентов без противопоказаний по CHEST 2021 и ESC 2019. Стартовая доза 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, далее 5 мг 2 раза в сутки до 6 месяцев. При длительной вторичной профилактике после 6 месяцев допустима доза 2,5 мг 2 раза в сутки. ПОАК не применяют при антифосфолипидном синдроме высокого риска (тройная позитивность) – здесь варфарин по-прежнему стандарт.
- AДабигатранПервая линия · Прямой ингибитор тромбинаДабигатран применяют для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и для профилактики рецидивов. Особенность DOAC-схемы для дабигатрана и эдоксабана: первые 5–10 дней пациент получает парентеральный антикоагулянт (НМГ), затем переключается на дабигатран 150 мг 2 раза в сутки. CHEST 2022 относит DOAC к первой линии терапии большинства пациентов с ВТЭ; варфарин применяют у пациентов с антифосфолипидным синдромом, тяжелой почечной недостаточностью и активным онкологическим заболеванием (где предпочтительны прямые ингибиторы фактора Ха).
- AРивароксабанПервая линия · Прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Xa)Первая линия лечения ТГВ и ТЭЛА у амбулаторных пациентов без противопоказаний. Стартовая доза 15 мг 2 раза в сутки 21 день, далее 20 мг 1 раз в сутки до 6 месяцев. Длительная вторичная профилактика – 10 мг 1 раз в сутки. У пациентов с активным онкозаболеванием ривароксабан изучен в SELECT-D; на уровне класса ПОАК данные дали также Hokusai-VTE Cancer (эдоксабан) и ADAM-VTE (апиксабан): не уступают НМГ, но при опухолях ЖКТ и мочеполовой системы повышают риск кровотечения.
- AЭноксапарин натрияПервая линия · Низкомолекулярный гепарин (НМГ)При остром тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии низкомолекулярные гепарины – первая линия начальной антикоагуляции с переходом на пероральные антикоагулянты (DOAC или варфарин) через 5–10 дней. Доза 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. У онкологических пациентов с венозной тромбоэмболией эноксапарин длительно остается препаратом выбора в первые 6 месяцев согласно ASCO 2023.
- BВарфаринПервая линия · Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К)Варфарин – проверенный антикоагулянт для лечения и вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА. Целевое МНО 2,0–3,0. Длительность терапии зависит от обстоятельств: 3 месяца при спровоцированной ВТЭ, длительно – при неспровоцированной или рецидивирующей. ПОАК – предпочтительная альтернатива, но варфарин остается опцией при антифосфолипидном синдроме и когда ПОАК недоступны.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы